1.1.1.e RUK RPK Puskesmas OK

RENCANA PROGRAM KEGIATAN JAMKESMAS/JAMPERSAL PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2013
BIAYA PE
NO. PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN TAR URAIAN KEGIATAN SUMBER LOKASI NANG WAKTU
GET VOL SATU UNIT JUMLAH DANA GUNG
AN COST JAWAB
JAMKESMAS / a. memberikan kemudahan dan akses
JAMPERSAL pelayanan keshtn kpd peserta di se
luruh jaringan fas keshtn Jamkesmas
b. mendorong peningkatan yankes yg
terstandar bagi peserta,tdk berlebih
an shg terkendali mutu dan biayanya
1. Rawat Inap 300 pasien 100% 300 pasien x 5 hr 1,500 OH 50,000 75,000,000 Jamkesmas Puskesmas Iriyani Jan- Des
jamkesmas
2. Rawat jalan puskesmas 4500 pasien 100% 375 pasien x 12 bl 4,500 OK 5,000 22,500,000 Jamkesmas Puskesmas Iriyani Jan- Des
jamkesmas
3. Tindakan pelayanan kasus :
- Pelayanan visum hidup 4 pasien 100% 4 pasien x 1 thn 4 OK 25,000 100,000 Jamkesmas Puskesmas Iriyani Jan- Des
jamkesmas
4. Tindakan/BP umum :
a. Suntikan/injeksi 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 2,500 60,000 Jamkesmas Puskesmas Iriyani Jan- Des
jamkesmas
b. Ganti balut kecil 48 pasien 100% 4 pasien x 12 bl 48 OK 5,000 240,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
c. Ganti balut sedang 36 pasien 100% 3 pasien x 12 bl 36 OK 6,000 216,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
d. Ganti balut besar 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 15,000 360,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
e. Tindik 2 pasien 100% 2 pasien 2 OK 8,000 16,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
f. Pasang kateter 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 10,000 120,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
g. incicie 4 pasien 100% 4 pasien 4 OK 15,000 60,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
h. extorpatie 2 pasien 100% 2 pasien 2 OK 30,000 60,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
i. circumsisie 3 pasien 100% 3 pasien x 1 thn 3 OK 100,000 300,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
5. Tindakan jahit luka :

a. Kurang dari 6 jahitan 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 15,000 360,000 Jamkesmas Puskesmas Iriyani Jan- Des
jamkesmas
b. 6 - 10 jahitan 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 20,000 480,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
c. Diatas 10 jahitan 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 50,000 600,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
d. Heacting aff (1-10) 48 pasien 100% 4 pasien x 12 bl 48 OK 5,000 240,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
JUMLAH SUB TOTAL : 100,712,000
2
BIAYA PE
TAR SUMBER NANG
NO. PROGRAM KEGIATAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI WAKTU
GET VOL JUMLAH DANA GUNG
AN COST JAWAB
e. Heacting aff (1-30) 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 10,000 240,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
6. Tindakan gigi :
a. Gigi susu tanpa injeksi 120 pasien 100% 10 pasien x 12 bl 120 OK 7,500 900,000 Jamkesmas Puskesmas drg. Ina Jan- Des
jamkesmas
b. Gigi susu dengan injeksi 120 pasien 100% 10 pasien x 12 bl 120 OK 10,000 1,200,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
c. Gigi tetap tanpa injeksi 180 pasien 100% 15 pasien x 12 bl 180 OK 15,000 2,700,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
d. Tambal gigi 120 pasien 100% 10 pasien x 12 bl 120 OK 15,000 1,800,000 Jamkesmas Puskesmas Jan- Des
jamkesmas
7. Tindakan poli KB
a. KB suntik 240 pasien 100% 20 pasien x 12 bl 240 OK 12,000 2,880,000 Jamkesmas Puskesmas Titi K Jan- Des
jamkesmas
b. Pasang implant 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 50,000 1,200,000 Jamkesmas Puskesmas
jamkesmas
c. Bongkar implant 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 50,000 600,000 Jamkesmas Puskesmas
jamkesmas
d. Pasang IUD 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 30,000 360,000 Jamkesmas Puskesmas
jamkesmas
e. Bongkar IUD 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 30,000 360,000 Jamkesmas Puskesmas
jamkesmas
8. Pelayanan laboratorium
a. HB 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 4,500 108,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
b. Lekosit 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 3,500 84,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
c. LED 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 3,000 72,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
d. Hitung jenis lekosit 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 4,000 96,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
e. Trombosit 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 5,000 120,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
f. Gula darah 144 pasien 100% 12 pasien x 12 bl 144 OK 12,500 1,800,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
g. Asam urat 120 pasien 100% 10 pasien x 12 bl 120 OK 15,000 1,800,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
h. Kolesterol 72 pasien 100% 6 pasien x 12 bl 72 OK 19,000 1,368,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
i. Trigliserida 48 pasien 100% 4 pasien x 12 bl 48 OK 20,000 960,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
JUMLAH SUB TOTAL 119,120,000
3
BIAYA PE
TAR SUMBER NANG
NO. PROGRAM KEGIATAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI GUNG WAKTU
GET VOL JUMLAH DANA
AN COST JAWAB
j. Golongan darah 132 pasien 100% 11 psien x 12 bl 132 OK 5,000 660,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
k. Tes kehamilan 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 12,000 288,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
l. Urine rutin 12 pasien 100% 1 pasien x 12 bl 12 OK 8,500 102,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
m. Combur 3p 24 pasien 100% 2 pasien x 12 bl 24 OK 6,500 156,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
jamkesmas
n. Widal 180 pasien 100% 15 pasien x 12 bl 180 OK 20,000 3,600,000 Jamkesmas Puskesmas Karim Jan- Des
9. Kesehatan jiwa Pasien gangguan 100% Pemeriksaan :
jiwa Retribusi : 30pasienx1kl 30 OK 5,000 150,000 Jamkesmas Puskesmas Noman Jan- Des
10. Kesehatan mata Penderita 100% Pemeriksaan :

katarak retribusi : 20pasienx1kl 20 OK 5,000 100,000 Jamkesmas Puskesmas Noman Jan- Des
11. Pertolongan persalinan

a. Persalinan jampersal Ibu hamil 100% 278 orang x 1 kali 278 OK 500,000 139,000,000 Jampersal 14 Desa Siti A Jan- Des
b. Persalinan jamkesmas Ibu hamil 100% 31 orang x 1 kali 31 OK 500,000 15,500,000 Jamkesmas 14 Desa Siti A Jan- Des
12. ANC
a. ANC Jampersal KI, II, III, dan IV 100% 323 orang x 4 kali 1292 OK 20,000 25,840,000 Jampersal 14 desa Siti A Jan- Des
b. ANC Jamkesmas KI, II, III, dan IV 100% 31 orang x 4 kali 124 OK 20,000 2,480,000 Jamkesmas 14 desa Siti A Jan- Des
13 PNC
a. PNC Jampersal KF I, II, III, KN I,II 100% 323 orang x 4 kali 1292 OK 20,000 25,840,000 Jampersal 14 desa Siti A Jan- Des
b. PNC Jamkesmas KF I, II, III, KN I,II 100% 31 orang x 4 kali 124 OK 20,000 2,480,000 Jamkesmas 14 desa Siti A Jan- Des
JUMLAH TOTAL JAMKESMAS 334,656,000

JUMLAH TOTAL BOK 90,000,000
JUMLAH TOTAL APBD 436,478,000
JUMLAH TOTAL ANGGARAN 861,134,000
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala DKK Kab. Wonosobo Kepala Puskesmas Selomerto
dr. RM OKIE HAPSORO BP, M.Kes. MMR dr. SUMANTO
NIP. 19641106 199803 1 001 NIP. 19640909 200212 1 001
RENCANA POKOK KEGIATAN APBD PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2013
BIAYA
SUMB. PENANGG
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN TARG. URAIAN KEGIATAN LOKASI WAKTU
VOL. SAT. U. COST JUMLAH DANA JAWAB
1. Pelayanan Pelayanan Terpenuhinya 100% BELANJA DAERAH 169,668,700 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Kesehatan Kesehatan di kebutuhan di BELANJA PEGAWAI 8,760,000
Puskesmas Puskesmas Honorarium PNS 8,760,000

Selomerto Honorarium Pengelola uang dan 8,760,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Penatausahaan Keuangan.
- Kuasa Pengguna anggaran 12 Bulan 150,000 1,800,000

- Bendahara pengel. Pembantu 12 Bulan 90,000 1,080,000
- Bendahara penerim. Pembantu 12 Bulan 90,000 1,080,000
- Bendahara Jamkesmas 12 Bulan 90,000 1,080,000
- Bendahara BOK 12 Bulan 90,000 1,080,000
- Pengurus Barang 12 Bulan 75,000 900,000
- Penyimpan barang 12 Bulan 75,000 900,000
- Staf Administrasi 12 Bulan 70,000 840,000
BELANJA BARANG DAN JASA 160,908,700 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Bahan Pakai Habis 24,717,800 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Alat Tulis Kantor 665,302,600
- Buku kwarto isi 100 25 Buah 9,000 225,000

- Buku Folio isi 100 25 Buah 15,000 375,000
- Buku Folio isi 200 10 Buah 30,000 300,000
- Buku tulis isi 40 20 Buah 2,100 42,000
- Buku kas kwarto isi 100 5 Buah 13,200 66,000
- Buku kas polio isi 100 5 Buah 20,400 102,000
- Buku agenda surat 1 Buah 21,000 21,000
JUMLAH DIPINDAHKAN 330,577,400
BIAYA
SUMB. PENANGG
JUMLAH PINDAHAN 330,577,400

- Kertas HVS 60 gram 24 Buah 39,000 936,000
- Kertas karbon 3 Buah 60,000 180,000
- Kertas CD 4 Buah 30,000 120,000
- Pigura ukuran 10 R 4 Buah 13,300 53,200
- Amplop K 12 Buah 7,800 93,600
- Amplop Tg 4 Dos 12,000 48,000
- Ampop B 4 Dos 13,200 52,800
- Pita Tik 18 Buah 12,000 216,000
- Ordner polio 10 Buah 18,000 180,000
- Spidol B 24 Buah 7,800 187,200
- Stopmap kertas 150 Buah 600 90,000
- Stopmap plastik 100 Buah 1,000 100,000
- Snelhecher kertas 200 Buah 800 160,000
- Tinta komputer 24 Buah 25,000 600,000
Belanja Alat Listrik dan Elektronik 1,600,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
(Lampu pijar,baterry kering)
- Lampu TL 40 Watt 12 Buah 32,500 390,000
- Lampu TL 20 Watt 12 Buah 27,000 324,000
- Lampu XL 18 Watt 8 Buah 37,000 296,000
- Lampu Bohlam 15 Watt 2 Buah 4,000 8,000
- Kabel 40.5 M 6,000 243,000
BIAYA
SUMB. PENANGG
Pengadaan perangko, materai dan 130 Lmb. 3,000 390,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
benda Pos lainya.
Belanja peralatan kebersihan dan 6,850,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
bahan pembersih.
- Linen / cuci sprei, bantal & selimut 150 Set 20,000 3,000,000
- Kain pel B 24 Buah 17,500 420,000
- Pembersih kaca B 10 Klg 21,500 215,000
- Pembersih lantai 40 Klg 20,000 800,000
- Pewangi ruangan 12 Klg 19,500 234,000
- Sabun bubuk 4 Klg 26,500 106,000
- Keolin 12 Btl 17,500 210,000
- Lap kaca 3 Buah 46,000 138,000
- Sulak 13 Buah 11,500 149,500
- Keset 15 Buah 23,000 345,000
- Sikat WC 6 Buah 10,000 60,000
- Pewangi kamar mandi 4 Buah 39,500 158,000
- Sikat cuci tangan 6 Buah 15,000 90,000
- Kapur barus 3 Buah 42,000 126,000
- Sapu ijuk 24 Buah 14,000 336,000
- Sapu lowo-lowo 5 Buah 28,500 142,500
- Ember 5 Buah 31,000 155,000
- Keranjang sampah 10 Buah 16,500 165,000
Pengadaan bahan bakar minyak/ 5 Tbg 81,000 405,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
gas.
Pengisian tabung Gas oksigen 15 Tbg 75,000 1,125,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
BIAYA
SUMB. PENANGG.

Belanja Bahan dan Alat kep.Kantor 10,200,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Air mineral 50 galon 11,000 550,000
- Plastik obat B 400 Pak 2,000 800,000
- Plastik obat K 550 Pak 400 220,000
- Plastik kresek B 30 Pak 30,000 900,000
- Plastik kresek K 60 Pak 15,000 900,000
- Handskun 25 Box 38,000 950,000
- Master Kain 6 Box 90,000 540,000
- PP Test 4 Box 75,000 300,000
- Stick kolesterol 3 Box 350,000 1,050,000
- Stik gula darah 4 Box 150,000 600,000
- Stik asam urat 4 Box 150,000 600,000
- Stik trigliserid 2 Box 400,000 800,000
- Tehrmometer 9 Buah 20,000 180,000
- Tisu gulung 38 Buah 5,000 190,000
- Tisu doos 30 Doos 9,000 270,000
- Jel USG 2 galon 300,000 600,000
- Kertas film USG 3 Pak 250,000 750,000
Belanja Jasa Kantor 84,488,950 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Penyediaan jasa Telepon 12 Bulan 271,000 3,252,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Penyediaan jasa Air 12 Bulan 251,000 3,012,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Penyediaan jasa listrik 12 Bulan 425,000 5,100,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Jasa Perawatan & Pengob. 3,307,500

Visite dokter 945 OH 3,500 3,307,500 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
BIAYA
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN TARG. URAIAN KEGIATAN SUMB. LOKASI PENANGG. WAKTU

Penyediaan biaya pajak bumi dan 1 Kl 150,000 150,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
bangunan.
Jasa Piket/ Jaga malam 6 OB 300,000 1,800,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Jasa Pelayanan Medis 67,867,450

- Jasa Medis 35,267,450 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Jasa Persalinan 163 Persln. 200,000 32,600,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Cetak dan Pengganaan 6,897,800 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Cetak 3,500,000
- Cetak amplop FF 4,000 Lbr 500 2,000,000
- Cetak Rawat Jalan 12 Rim 50,000 600,000
- Cetak Rawat Jalan Anak 6 Rim 50,000 300,000
- Cetak Kartu Periksa 1,200 Lbr 500 600,000
Belanja Penggandaan / Foto Copy 22,652 Lbr 150 3,397,800
Belanja Makanan & Minuman 53,235,000

Belanja makan minum rapat 450 OK 17,500 7,875,000
Belanja Makan/minum Pasien dan 22,680,000
Petugas jaga pasien APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Bel mak dan minn piket jaga psn 576 OH 5,000 2,880,000
- Belanja mak min pasien 1,100 OH 18,000 19,800,000
2. Peningkatan Belanja Bahan Material 6,005,400 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Sarpras dan Belanja Bahan Baku Bangunan 6,005,400
Aparatur. - PC ( 50 ) 15 zak 63,600 954,000
JUMLAH DIPINDAHKAN 0
BIAYA
SUMB. PENANGG.
JUMLAH PINDAHAN
- PC putih 3 zak 81,000 243,000

- Pasir pasang 2 m3 150,000 300,000
- Batu bata 443 buah 600 265,800
- Kapur 2 m3 300,000 600,000
- Paku seng 2 kg 20,400 40,800
- Paku kayu 1 kg 12,000 12,000
- Seng gelombang BJLS 30( 80X80) 9 lmb 115,000 1,035,000
- Eternit 4 mm ( 100X100) 15 m2 9,200 138,000
- Keramik KW 1 polos 8 m2 42,000 336,000
- Keramik lantai kamar mandi 10 m2 45,600 456,000
- Cat tembok catylak 10 kg 16,800 168,000
- Kuas besar 2 buah 6,000 12,000
- Tinner (minyak cat) 1 lltr 24,000 24,000
- Amplas 10 lmb 3,000 30,000
- Stop kran 2 buah 42,000 84,000
- Selot tanam (luar) 1 buah 240,000 240,000
- Rol cat 1 buah 24,000 24,000
- Engsel pintu luar 3 buah 9,600 28,800
- Mur baut dia 12 mm 10 buah 26,400 264,000
- Bak penampung air bersih 1 buah 750,000 750,000
Belanja upah tenaga Tukang dll. 3,400,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Kepala Tukang 37 oh 40,000 1,480,000
- Tukang 38 oh 30,000 1,140,000
- Pekerja semi terlatih 39 oh 20,000 780,000
JUMLAH DIPINDAHKAN
BIAYA
SUMB. PENANGG.
JUMLAH PINDAHAN
Belanja Jasa servis dan pengg. 2,163,750 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
komponen.
- Key Board Lep Top 1 buah 375,000 375,000
- Printer Canon IP 1880 1 buah 950,000 950,000
- Flas Disk 2 Gb V50 3 buah 95,000 285,000
- Cartridge HQ 28 CLR KW 2 1 buah 240,000 240,000
- Ongkos service 313,750
Belanja Perawatan kendaraan 8,010,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
Belanja Jasa Service 500,000
- Service ringan 4 kl 125,000 500,000
Belanja Penggantian suku cadang 2,896,000

- Accu type N50 12 V 50 AH 1 buah 796,000 796,000
- Ban luar 175/80 SR /14 S 248 T 3 buah 700,000 2,100,000
Belanja bahan bakar miny/gas, pel. 4,414,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Solar 720 ltr 4,500 3,240,000
- Premium 12 ltr 4,500 54,000
- Minyak pelumas 8 ltr 140,000 1,120,000
Belanja Surat Tanda No.Kend. 200,000 APBD PKM Pet.Pusk. Jan s/d Des
- Kendaraan roda 4 2 unit 100,000 200,000
JUMLAH TOTAL 436,478,000

NIP. 19641106 199803 1 001 NIP. 19640909 200212 1 001
RENCANA PROGRAM KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELOMERTO
TAHUN 2013
BIAYA PE
UPAYA TAR SUMBER NANG
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI WAKTU
KESEHATAN GET VOL JUMLAH DANA GUNG
AN COST JAWAB
1 PROMOSI 1. Penyuluhan Program Prioritas : -
KESEHATAN a. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu bumil 100% Transport petugas : -
dan gizi bumil hamil tentang pentingnya ASI (kelas bumil) 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 14 Desa Erni Maret s/d Okt
Eksklusif dan gizi ibu hamil 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000 Ummi
b. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP 100% Transport Petugas :

Remaja (Kespro, PMS dll) ttg kesehatan bagi anak SMP 4 SLTP x 3 orang 12 OH 10,000 120,000 BOK SMPN 1 Selomerto (Klrg) Okt
dan SMA, Meliputi : Kespro, PMS, SMPN 2 Selomerto (Plob)
Bahaya Rokok dll MTs Selomerto
SMP Takashus (Krasak)
1 SLTP x 3 orang 3 OH 30,000 90,000 SMP Takashus (Tmg)
SMA 100% Transport petugas :
3 SLTA x 3 orang 9 OH 10,000 90,000 SMAN 2 (Kalierang) Nop
SMK ANNUR (Kalierang)
c. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

masyarakat pengetahuan mengenai TOGA 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 14 desa Dewi Y Mei-Juni
peny HIV/AIDS 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000
Konsumsi Peserta :
15 orang x 14 desa x 1 kali 210 5,000 1,050,000
d. Penyuluhan HIV/AIDS - pengenalan penyakit HIV/AIDS Dikpora (1 orang) 100% Konsumsi peserta :
lintas sektor - menyamakan persepsi dlm Kecmtn (1 orang) 30 orang x 1 kali 30 OK 15,000 450,000 BOK Puskesmas Dewi Y April
menangani kasus HIV/AIDS Kades (14 orang) Konsumsi petugas :
- terjalin kerjasama dlm Bides (14 orang) 5 orang x 1 kali 5 15,000 75,000
menangani kasus HIV/AIDS Transport peserta :
16 orang x 1 kali 16 20,000 320,000
e. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas : -

kader ttg TBC 2 desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000 BOK 2 Desa Tepy Peb-Nop
12 desa x 2 org x 1 kli 24 OK 10,000 240,000 14 Desa
2. Pendataan PHBS Mengetahui strata rumah tangga Rumah Tangga di 100% Transport kader :
tatanan rumah tangga sehat sbg salah satu indikator 4 desa 1 orang x 12 RT x 3 kali 36 OK 5,000 180,000 BOK Desa Gunungtawang Ummi Juni
oleh kader desa siaga aktif 1 orang x 39 RT x 3 kali 117 5,000 585,000 Desa Selomerto
1 orang x 18 RT x 3 kali 54 5,000 270,000 Desa Wonorejo
1 orang x 22 RT x 3 kali 66 5,000 330,000 Desa Kalierang
3. Pelatihan Kader Posyandu Meningkatkan pengetahuan dan kader posy 100% Konsumsi petugas : -
(Terpadu) keterampilan kader posyandu 10 orang 10 OK 15,000 150,000 BOK Puskesmas Tim Jan
Konsumsi peserta : -
1 orang x 57 posy 57 15,000 855,000
Transport peserta : -
1 orang x 57 posy 57 20,000 1,140,000

2
BIAYA PE
AN COST JAWAB
4. Cetak leaflet Sbg Media untuk menyebarluaskan 2000 lmbr (HIV/AIDS) 2,500 1,000 2,500,000 BOK Puskesmas Ummi Feb
informasi ttg HIV/AIDS 500 lmbr (Stop BABS)
dan Stop BABS 500 lmbr (KMS AS) 500 1,000 500,000
5. MMD dan SMD Desa Siaga Untuk mengetahui faktor2 resiko yg anggota FKD 100% Transportasi petugas :
ada di desa shg bisa dicari 3 orang x 4 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 14 desa Ummi Feb-Nop
pemecahan masalahnya 3 orang x 1 desa x 1 kali 3 30,000 90,000
6. Pembinaan kader posy Koordinasi program2 kesehatan kader posy 100% Transport petugas :
dengan kader posy 3 orang x 12 desa x 1 kali 36 OK 10,000 360,000 14 desa Ummi Feb s/d April
3 orang x 2 desa x 1 kali 6 30,000 180,000
7. Pembinaan Poskestren Meningkatkan pengetahuan dan Kader Poskestren 100% Transport petugas :
(Ponpes) keterampilan ttg kesehatan bagi 2 orang x 4 ponpes x 1 kali 8 OK 10,000 80,000 BOK Krasak, Selomerto, Ummi Feb dan Nop
para santri ponpes Kalierang
8. Sosialisasi pendataan desa Menyampaikan petunjuk teknis Kader Posyandu 100% Transport petugas :
PHBS tatanan rumah tangga pendataan PHBS tatanan rmh 4 desa 1 orang x 4 desa x 1 kali 4 OK 10,000 40,000 BOK Ds. Gngtwg, Selomerto, Ummi Juni
tangga Wonorejo dan Kalierang
9. Feed back pendataan desa Menyampaikan hasil pendataan Kader Posyandu 100% Transport kader :
PHBS tatanan rumah tangga dan analisa data PHBS kpd kader 3 desa 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Ds. Kadipaten, Wilayu Ummi Okt
tahun 2012 1 orang x 1 desa x 1 kali 1 30,000 30,000 Tumenggungan
10. Pendataan dan pembinaan Mendata dan meningkatkan 25 SD/MI 100% Transport petugas :
PHBS institusi pendidikan pengetahuan anak sekolah 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000 400,000 BOK 25 SD/MI di 14 desa Ummi Feb s/d April
tentang pentingnya PHBS 2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000
11. Pembinaan Battra Memberi pembinaan kepada pemba Pembattra 100% Transport petugas :
tra 3 orang x 3 pembtra x 1 kali 9 OK 10,000 90,000 BOK Kadipaten, Selomerto Ummi Okt
12. Pendataan Kelompok Kerja Mengetahui jumlah kelompok kerja Kelompok kerja 100% Transport petugas :
informal yang ada di desa 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 12 desa Ummi Okt-Nop
1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000 Sidorejo, Tumenggungan
13. Penyuluhan Penunjang Meningkatkan pengetahuan
a. Penyuluhan Anemia Gizi
remaja tentang anemia gizi SLTP 100% Transport Petugas :
Besi
besi 4 SLTP x 1 orang 4 OH 10,000 40,000 SMPN 1 Selomerto (Klrg) Erni B Okt
SMPN 2 Selomerto (Plob)
MTs Selomerto
1 SLTP x 1 orang 1 OH 30,000 30,000 SMP Takashus (Tmg)
SLTA 100% Transport petugas :
3 SLTA x 1 orang 3 OH 10,000 30,000 SMAN 2 (Kalierang) Juni
MA Takashus (Kalierang)
PONPES 100% Transport petugas :
3 PONPES x 1 orang 3 OH 10,000 30,000 PP krasak,slmrto,kalierang Mei
b. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :
(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy (di posy) 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop
3
BIAYA PE
AN COST JAWAB
2 KESEHATAN 1. Kampanye CTPS dan Pembiasaan PHBS sejak dini siswa 25 SD/MI 100% Transport petugas :
LINGKUNGAN STOP BABS (Pemicuan) 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000 400,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Feb-April
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000 2 desa (3 SD/MI)
-
2. Kampanye STOP BABS Untuk mewujudkan desa ODF/SBS kader posyandu 100% Transport petugas : -
(Pemicuan) 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 12 desa Elves Feb s/d April
3. CTPS dan Sikat gigi bersama Siswa dapat mempraktekkan cara Siswa SD/MI 100% Transport petugas :
CTPS dan sikat gigi yang benar 2 orang x 22 SD/MI x 1 kali 44 OK 10,000 440,000 BOK 12 desa (22SD/MI) Elves Agust-Sept
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000 2 desa (3 SD/MI)
Media kontak :
Sabun cair : 3 buah x 23 SD 69 10,000 690,000
Pasta gigi : 3 buah x 23 SD 69 5,000 345,000
Tissue : 3 buah x 23 SD 69 5,000 345,000
4. Pemeriksaan Kualitas Air Mengetahui kualitas air minum/ Air PDAM / 100% Transport petugas : -
bersih non PDAM 2 orang x 2 dusun x 1 kali 4 OK 10,000 40,000 BOK Gunungtawang Elves Okt
2 orang x 5 dusun x 1 kali 10 30,000 300,000 Tumenggungan
5. Pengiriman sampel air DKK 100% Transport petugas : -
1 orang x DKK x 7 kali 7 25,000 175,000 BOK DKK Wonosobo Elves Okt
6. Sosialisasi Keamanan Meningkatkan kesadaran Kepala Sekolah 100% Transport DKK :

Pangan bagi guru dan masyarakat sekolah akan dan pedagang jajan 3 orang x 1 kali 3 25,000 75,000 BOK Puskesmas Elves Mei
pedagang pentingnya mngkonsumsi, di sekolah Transport peserta :
memproduksi makanan sehat 46 orang x 1 kali 46 20,000 920,000
Konsumsi :
Petugas dan DKK : 7 orang 53 15,000 795,000
Peserta : 46 orang
7. Sosialisasi pemantauan Mensosialisasikan teknis pendataan Kader Posy 100% Transport petugas :
rumah sehat atau pemantauan rumah sehat 2 orang x 4 desa x 1 kali 8 OK 10,000 80,000 Ds. Gngtwg,Selomerto, Elves Juni
Wonorejo, Kalierang
8. Pemantauan Rumah Sehat Meningkatkan prosentase rumah Rumah Tangga di 100% Transport kader :
yg memenuhi syarat kesehatan 4 desa 1 orang x 12 RT x 3 kali 36 OK 5,000 180,000 BOK Desa Gunungtawang Elves Juni
1 orang x 39 RT x 3 kali 117 5,000 585,000 Desa Selomerto
1 orang x 18 RT x 3 kali 54 5,000 270,000 Desa Wonorejo
1 orang x 22 RT x 3 kali 66 5,000 330,000 Desa Kalierang
9. Feedback pemantauan rumah Menyampaikan hasil pendataan Kader Posy 100% Transport petugas :
sehat tahun 2012 rumah sehat kpd kader 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Wilayu,kdptn,Plobangan Elves Nop
10. Pengawasan dan Pembinaan Untuk mewujudkan lingkungan TTU 100% Transport petugas :
TTU (masjid,pasar) TTU yang sehat 2 orang x 5 desa x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK Selomerto,Plob,Krasak, Elves Okt
Gngtwg,Sinduagung
4
BIAYA PE
AN COST JAWAB
3 KIA DAN KB 1. Pendataan Sasaran Mengatahui jamlah sasaran Bumil,Bulin,Bayi 100% Transport petugas :
1 orang x 14 desa x 1 kali 14 OK 5,000 70,000 BOK 14 desa Siti A Februari
2. Penjaringan Bumil dan tercapainya kunjungan bumil dan Bumil dan Neonatal 100% Transport petugas : -
Neonatal Resti neonatal resti utk segera didetek 1 orang x 14 desa x 2 kali 28 Ok 10,000 280,000 BOK 14 Desa Siti A Feb, Mei,
si
3. Pelacakan kasus kematian utk mengetahui penyebab kasus Bumil, Bulin, 100% Transport petugas : -
maternal dan neonatal kematian ibu dan bayi serta Bufas neonatal 1 orang x 10 desa x 1 kali 10 Ok 25,000 250,000 BOK Wonosobo Siti A Feb s/d Des
penanganan yg tlh diberikan -
4. Kajian kasus kematian mengkaji sebab2 terjadinya kema Bidan desa 100% Konsumsi petugas : -
maternal dan neonatal tian ibu dan bayi shg tdk terulang 16 orang x 2 kali 32 OK 15,000 480,000 BOK Puskesmas Siti A
kmbli dgn kasus yg sama -
5. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas : -
ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000 480,000 BOK 14 desa Siti A
kehamilan 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000 240,000
6. Sweeping K1-K4 Tercapainya target K1-K4 bagi Bumil 100% Transport petugas : -
bumil yg tdk mau datang ke 1 orang x 14 desa x 2 kali 28 OK 10,000 280,000 BOK 14 desa Siti A
fasilitas kesehatan
7. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi 100% Konsumsi Dukun Bayi : -
antara bidan dengan dukun 28 orang x 2 kali 56 15,000 840,000 BOk Puskesmas Siti A
bayi sbg mitra kerja Konsumsi petugas : -
3 orang x 2 kali 6 15,000 90,000
Transport Dukun Bayi : -
28 orang x 2 kali 56 20,000 1,120,000
8. Posyandu Bayi dan Balita Meningkatkan pelayanan kese Bayi, Balita 100% Transport petugas :
hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil 1 orang x 28 posy x 12 kali 336 OK 10,000 3,360,000 BOK 24 desa
2 orang x 22 posy x 12 kali 528 10,000 5,280,000
Transport kader :
280 orang x 10 kali 2,800 5,000 14,000,000
9. Kegiatan SDIDTK di Deteksi dini tumbuh kembang Anak Bayi-Balita 100% Transportasi petugas :
Posyandu bayi dan balita di desa (0-5 tahun) 1 orang x 8 desa x 11 kali 88 OK 10,000 880,000 BOK kecis, pakuncen,selomerto,
gngtwg,smbrwulan,
kalierang,wonoejo,wilayu
10. Pembinaan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP dan SMA 100% PROMKES Juni
Remaja (Kespro, PMS dll) ttg kesehatan bagi anak SMP Oktober
dan SMA
11. Refreshing pengisian kohort Menyamakan persepsi dlm me Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
(penentuan sasaran) nentukan sasaran utk pengisian 16 orang x 1 kali 16 OK 15,000 240,000 BOK Puskesmas Siti A Februari
sasaran
12. Supervisi PKD Meninjau dan memonitor PKD PKD 100% Transport petugas :
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OK 10,000 480,000 BOK 14 desa Siti A Aprl,Mei,Juni
mengetahui sarana dan prasarana 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 30,000 240,000 Agus,Sep,Okt
yg menunjang pelayanan
5
BIAYA PE
AN COST JAWAB
13. Refreshing MTBS di tingkat Meningkatkan dan refresh ttg Dokter, bidan, 100% Konsumsi peserta :
Pusk oleh DKK pengetahuan dan keterampilan perawat 23 orang x 1 kali 23 15,000 345,000 BOK Puskesmas Hestri Feb
tenaga kesehatan dlm pelaksa Konsumsi narasumber :
naan pelayanan kesehatan anak 2 orang x 1 kali 2 15,000 30,000
(MTBM dan MTBS) di tingkat Transport narasumber
pusk 2 orang x 1 kali 2 25,000 50,000
14. Monev MTBS/MTBM Memonitor dan mengevalusi Bides 100% Transport petugas :
ke PKD pelaksanaan pelayanan keshtn 2 orang x 11 desa x 1 kali 22 10,000 220,000 BOK 13 desa Hestri
anak di tingkat desa (PKD) 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000
15. Pelaksanaan Penjaringan Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas I 100% Transport petugas :
(SD,SMP,SMA dan TK) kelainan atau penyakit siswa 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 OK 10,000 400,000 BOK 12 desa Hestri Juli
baru 2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000 Sidorejo, Tumenggungan
Siswa kelas 7 Transport petugas :
2 orang x 8 SMP/MTsx1 kali 16 10,000 160,000 5 desa
2 orang x 1 SMP/MTsx1kali 2 30,000 60,000 Tumenggungan
Siswa kelas 10 Transport petugas :
2 orang x 6 SMA/MA/SMK 12 10,000 120,000 3 desa
x 1 kali
TK Transport petugas ;
2 orang x 17 TK x 1 kali 54 OK 10,000 540,000 14 desa
2 orang x 3 TK x 1 kali 6 30,000 180,000
16. Sosialisasi SDIDTK di Meningkatkan penegtahuan, Kader Posy 100% Transport petugas ;
tingkat desa pemahaman dan keterampilan 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 12 desa Hestri Feb s/d Maret
kader posy ttg SDIDTK 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 30,000 120,000 Sidorejo, Tumenggungan
17. Sosialisasi PKPR di Pusk Meningkatkan pengetahuan, dokter, bidan, 100% Konsumsi peserta :
mampu tata laksana pemahaman dan keterampilan perawat 25 orang x 1 kali 25 15,000 375,000 BOK Puskesmas Hestri Juni
kekerasan thd anak di tgkt tenaga kesehatan ttg mampu Konsumsi narasumber :
Pusk oleh DKK laksana kekerasan trhdp anak 2 orang x 1 kali 2 15,000 30,000
di tingkat puskesmas Transportasi Narasumber :
2 orang x 1 kali 2 25,000 50,000
18. Posyandu lansia Meningkatkan derajat kesehatan lansia 100% Transport petugas :
lansia dengan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 12 kali 142 OK 10,000 1,420,000 BOK 14 desa Hestri Jan s/d Des
posyandu lansia 1 orang x 2 desa x 12 kali 24 30,000 720,000
19. Lomba Lansia Mengaktifkan lansia dlm kegiatan2 Lansia 100% Transport petugas :
(senam, koor dll) yg menunjang keshtn lansia dgn 2 orang x 1 kali 2 25,000 50,000 BOK Kabupaten Hestri
mengikuti lomba2 di tgkt kab

6
BIAYA PE
AN COST JAWAB
4 GIZI 1. Penyuluhan Program Prioritas : Meningkatkan pengetahuan ibu bumil 100% Transport petugas : BOK 14 Desa Erni Maret s/d Okt
MASYARAKAT - Sosialisasi ASI Eksklusif hamil tentang pentingnya ASI (kelas bumil) 2 orang x 12 desa x 1 kali Ummi
dan gizi bumil Eksklusif dan gizi ibu hamil 2 orang x 2 desa x 1 kali
2. Pembinaan Kader dlm rangka Untuk mencari penyebab perma 5 Desa 100% Konsumsi Peserta : 70 OK 5,000 350,000 BOK 5 Desa Erni Maret
Peningkatan Partisipasi salahan yg ada dan menddapat - Krasak : 15 orang - Krasak
Masyarakat (D/S) kan solusi untuk meningkatkan - Pakuncen : 10 orang - Pakuncen
D/S - Selomerto : 25 orang - Selomerto
- Sinduagung : 10 orang - Sinduagung
- Tumenggungan : 10 orang - Tumenggungan
Konsumsi Petugas :
3 orang x 5 desa 15 OK 5,000 75,000
Transport Peserta :
70 orang x 1 kali 70 OK 5,000 350,000
Transport Petugas :
3 orang x 4 desa x 1 kali 12 OK 15,000 180,000
3 Sweeping Pemantauan Untuk meningkatkan cakupan 57 Pyd Transport kader :

Status Gizi (PSG) balita yg ada 2 orang x 57 pyd 114 OK 5,000 570,000 BOK 14 desa Erni Feb
4. Pelacakan Gizi Buruk untuk mendapatkan data kasus 8 kasus 100% Transport Petugas :
(kasus baru) gizi buruk baru yg lengkap 2 orang x 4 kasus 8 OH 10,000 80,000 BOK 14 desa Erni Jan-Des
2 orang x 4 kasus 8 OH 30,000 240,000
5. Kunjungan Gizi Buruk memantau pertumbuhan dan 15 kasus 100% Transport Petugas :
perkembangan gizi buruk yg men 1 orang x 10 kasus 10 OH 10,000 100,000 BOK 14 desa Erni Jan-Des
dapat PMT pemulihan 1 orang x 5 kasus 5 OH 30,000 150,000
6. Pemantauan Gizi Buruk memantau pertumbuhan dan 15 kasus 100% Transport Bides
perkembangan gizi buruk yg men 1 orang x 15 kasus x 3 kali 45 OH 10,000 450,000 BOK 14 desa Erni Jan-Des
dapat PMT pemulihan
7. Distribusi MP-ASI untuk mendistribusikan MP ASI 14 desa 100% Transport Petugas :
ke desa 2 orang x 12 desa 24 OH 10,000 240,000 BOK 14 desa Erni Sept
2 orang x 2 desa 4 OH 30,000 120,000
8. PMT Pemulihan Untuk meningkatkan status gizi - Gizi Buruk 100% 15 kasus x 90 hari 1,350 OH 5,000 6,750,000 BOK Jan-Des
balita gizi buruk
9. Pelatihan Kader : Meningkatkan pengetahuan 57 Pyd 100% BOK Puskesmas Erni Feb
- PSG Posyandu dan keterampilan kader posy (Tiap Pyd 2 org) PROMKES
- Gernas Darzi ttg Gizi
- PMT Lokal
10. Pembinaan kader koordinasi program2 dgn kader 14 desa 100% BOK 14 desa Erni Feb-April
kader posyandu PROMKES
11. Pemantauan Konsumsi Gizi Untuk mendapatkan gambaran 5 desa 100% Transport Petugas :
(PKG) asupan gizi di masy 2 orang x 4 desa 8 OH 10,000 80,000 BOK 5 desa Erni Maret
2 orang x 1 desa 2 30,000 60,000
7
BIAYA PE
AN COST JAWAB
12. Pemantauan Garam Untuk mendapatkan data me 14 desa 100% Transport Petugas :
Beryodium Tingkat Rumah ngenai garam yodium yg ( Tiap desa 30 KK) 2 orang x 12 desa x 2 kali 48 OH 10,000 480,000 BOK 14 desa Erni Juni & Des
Tangga dikonsumsi di rumah tangga 2 orang x 2 desa x 2 kali 8 OH 30,000 240,000
Pengadaan Yodina Test
14 desa x 2 kali 28 btl 5,000 140,000
13. Penjaringan Status Gizi Mendapatkan informasi status 25 SD/MI 100% BOK Erni Agst
Anak Sekolah (TB-ABS) gizi anak baru masuk sekolah KIA
14. Penyuluhan Anemia Meningkatkan pengetahuan SLTP 100% Transport Petugas :

Gizi Besi remaja tentang anemia gizi 4 SLTP x 1 orang BOK SMPN 1 Selomerto (Klrg) Erni Okt
besi SMPN 2 Selomerto (Plob) PROMKES
MTs Selomerto
1 SLTP x 1 orang SMP Takashus (Tmg)
SLTA 100% Transport petugas :

3 SLTA x 1 orang SMAN 2 (Kalierang) Juni
MA Takashus (Kalierang)
PONPES 100% Transport petugas :
3 PONPES x 1 orang PP Krasak, Selomerto Mei
- Kalierang
15. Surveilans GAKY Bumil dan Mendapatkan informasi adanya Bumil 100%
anak baru lahir GAKY pd bumil dan bayi baru BOK Erni
lahir Bayi Baru Lahir KIA
16. Monev Gizi untuk mengevaluasi cakupan keg Bides 100% BOK Puskesmas Erni
program gizi 8 indikator program KIA
5 P2M 1. P2 HIV / AIDS

a. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :
masyarakat pengetahuan mengenai TOGA 2 orang x 12 desa x 1 kali BOK 14 desa Dewi Y Mei-Juni
peny HIV/AIDS 2 orang x 2 desa x 1 kali
Konsumsi Peserta :
15 orang x 14 desa x 1 kali
b. Konseling penderita HIV membantu penderita HIV/AIDS pasien HIV 14 desa 100% Transport petugas :
AIDS dlm segala permasalahan yg 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 Ok 10,000 120,000 BOK 14 desa Dewi Y Feb - Des
dihadapi penderita 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000 PROMKES
c. Pelacakan kasus HIV/ memudahkan petugas apabila pasien HIV 14 desa 100% Transport petugas :
AIDS ada pasien yg tersangka 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 Ok 10,000 120,000 BOK 14 desa Dewi Y Feb -Des
HIV/AIDS 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000 PROMKES
d. Penyuluhan HIV/AIDS - pengenalan penyakit HIV/AIDS Dikpora (1 orang) 100% Konsumsi peserta :
lintas sektor - menyamakan persepsi dlm Kecmtn (1 orang) 30 orang x 1 kali 30 BOK Puskesmas Dewi Y April
menangani kasus HIV/AIDS Kades (14 orang) Konsumsi petugas : PROMKES
- agar dpt bekerjasama dlm Bides (14 orang) 5 orang x 1 kali
menangani kasus HIV/AIDS Transport peserta :
16 orang x 1 kali
8
BIAYA PE
AN COST JAWAB
2. P2 Malaria
a. Surveilans Migrasi survey orang2 yg datang dari orang migran 100% Transport petugas :
luar jawa 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop
2 orang x 2 desa x 1 klai 4 30,000 120,000
b. PE kasus malaria mengetahui riwayat penyakit pend (+) dan 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai masy sekitar 2 orang x 6 desa x 1 kali 12 OK 30,000 360,000 BOK 6 desa Jajang Peb-Nop
c. Follow up pengobatan perkembangan penyakit penderita 100% Transport petugas :
malaria sampai sembuh 1 orang x 6 kss x 2 kali 12 OK 30,000 360,000 BOK Jajang Peb-Nop
3. P2 TB
a. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas :
kader ttg TBC 2 desa x 2 org x 1 kl BOK 2 Desa Tepy Peb-Nop
12 desa x 2 org x 1 kli 14 Desa PROMKES
b. Penjaringan Suspek TB Untuk meningkatkan capaian Masyarakat/Suspek 100% Transport petugas :
suspek TB di Pusk Selomerto 1 TB di 14 Desa 2 desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000 BOK 2 Desa Tepy Peb-Nop
12 desa x 2 org x 1 kli 24 OK 10,000 240,000 14 Desa
c. Kunjungan rumah BTA + Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% 25 kasus x 1 org x 1 kl 75 OK 30,000 750,000 BOK 14 Desa Tepy Peb-Nop
penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB +
karier/smbr penularan/kontak
serumah
d. Kunjungan pasien mangkir : memberikan motivasi kpd pen Penderita TB + Transport petugas :
derita agar berobat kmbali shg Mangkir di puskesmas 100% 3 kasus x 1 org x 1 kl 3 OK 30,000 90,000 BOK Desa yang ada kasus Tepy Peb-Nop
dpt meningkatkan kesembuhan Mangkir di RS 2 kasus x 1 org x 1 kl 2 OK 30,000 60,000
e. Penjaringan Suspek Pencarian suspek di wilayah Desa kantong BTA + 100% Transport petugas :
kantong BTA (+) agar bisa 3 desa x 1 org x 2 kl 6 OK 10,000 60,000 BOK Gntawang,Krasak,Kadipaten Tepy Peb-Nop
diminimalkan penularan 2 desa x 1 org x 2 kl 4 OK 30,000 120,000 Sidorejo,Tumenggungsn
4. Imunisasi
a. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas : -
di wil Selomerto 1 dgn umur bayi 2 orang x 12 kali 24 OK 25,000 600,000 BOK DKK Wonosobo Dewi Y Jan s/d Des
0-9 bulan
b. Pengambilan vaksin BIAS Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
campak pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 25,000 50,000 BOK DKK Wonosobo Dewi Y Agust
Selomerto 2
c.Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. BIAS DKK 100% Transport petugas :
BIAS DD-TD pada murid SD kls I-III di wil Pusk 2 orang x 1 kali 2 OK 25,000 50,000 BOK DKK Wonosobo Dewi Y Nop
Selomerto 2
d. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun Bumil dan WUS 100% Transport petugas :
TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan 1 orang x 10 desa x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK 12 desa Dewi y Maret
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
melaksanakan -
e. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter Bayi 100% Transport Petugas : -
imunisasi saat keg imunisasi 1 orang x 12 desa x 4 kali 48 OK 10,000 480,000 BOK 14 desa Dewi Y Maret, Juni,
yg sesuai jadwal posyandu 1 orang x 2 desa x 4 kali 8 30,000 240,000 Sept, Des
-
f. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu Bides 100% Transport petugas : -
nisasi di desa tsb,agar target UCI 1 orang x 12 desa x 4 kali 48 OK 10,000 480,000 BOK 14 desa Dewi Y Maret, Juni,
dpt tercapai di akhir tahun 1 orang x 2 desa x 4 kali 8 30,000 240,000 Sept, Des
-
9
BIAYA PE
AN COST JAWAB
g. Pendataan sasaran BIAS Mengetahui jmlh sasaran BIAS Murid SD kls I-III 100% Transport petugas : -
campak dan DD-TT sbg persiapan akomodasi yg (25 SD/MI) 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000 BOK 14 desa (25SD/MI) Dewi Y Juli
dibutuhkan saat pelaksanaan 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
h. Pelaksanaan BIAS Campak untuk melaksanakan keg SD kelas I 100% Transport petugas :
imunisasi campak 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000 400,000 BOK 14 desa (25SD/MI) Dewi Y Agust
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000
i. Sweeping BIAS Campak untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000 BOK 14 desa (25SD/MI) Dewi Y Sept
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
wal yg sdh dilaksanakan
j. Pelaksanaan BIAS DD-TT untuk melaksanakan keg SD kelas I-III 100% Transport petugas :
imunisasi DD-TT 2 orang x 20 SD/MI x 1 kali 40 Ok 10,000 400,000 BOK 14 desa (25SD/MI) Dewi Y Nov
2 orang x 3 SD/MI x 1 kali 6 30,000 180,000
k. Sweeping BIAS DD-TT untuk melaksanakan kunjungan SD kelas I-III 100% Transport petugas :
ulang keg imunisasi BIAS yg blm 1 orang x 20 SD/MI x 1 kali 20 Ok 10,000 200,000 BOK 14 desa (25SD/MI) Dewi Y Des
mndptkan imunisasi sesuai jad 1 orang x 3 SD/MI x 1 kali 3 30,000 90,000
wal yg sdh dilaksanakan
l. Pelacakan kasus AFP memperoleh data penderita 3 desa 100% Transport petugas :
tersangka AFP yg ada di wil ker 1 orang x 3 desa x 1 kali 3 OK 30,000 90,000 BOK 5 desa Dewi Y Jan-Des
ja Pusk Selomerto 1
m. Pertemuan akhir program mengevaluasi hasil kegiatan 1 Bides 100% Transport Narasumber :
Imunisasi thn program imunisasi dgn vali 2 orang x 1 kali 2 25,000 50,000 BOK Puskesmas Dewi Y Des
dasi data imunisasi utk target Konsumsi Peserta :
UCI desa 100% 25 orang x 1 kali 25 15,000 375,000
5. P2 Diare
a. Refreshing kader pos oralit Agar kader dpt mengetahui tan kader posy, PKK 100% Transport petugas :
da2 peny diare dan dpt mmberi 1 orang x 12 desa x 1 kali BOK 14 desa Dewi Y Feb -Des
kan pertolongan sederhana 1 orang x 2 desa x 1 kali PROMKES
b. PE kasus diare mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
diare masy lingk 1 orang x 8 desa x 1 kali 4 OK 30,000 120,000 BOK 4 desa Dewi Y Feb-Des
c. PE kasus pnemonia mengetahui riwayat penyakit Penderita dan 100% Transport petugas :
pnemonia masy lingk 1 orang x 4 desa x 1 kali 2 OK 30,000 60,000 BOK 2 desa Dewi Y Feb-Des
6. P2 DBD
a. PE kasus DBD Mengetahui riwayat penyakit pendrta dan masy 100% Transport petugas :
dan masy yg dicurigai sekitar 1 orang x 6 desa x 1 kali 6 OK 30,000 180,000 BOK 6 desa Jajang Peb-Nop
b. Survey jentik nyamuk mengetahui ada tidaknya vektor lingk penderita dan 100% Transport petugas :
sekitar 1 orang x 6 desa x 1 kali 6 OK 30,000 180,000 BOK 6 desa Jajang Peb-Nop
c. Pemantauan Jentik kewaspadaan dini dan preventif Desa 100% Transport kader :
Berkala trhdp vektor 2 orang x 14 desa x 2 kali 56 OK 5,000 280,000 BOK 14 desa Jajang Juni dan Okt
7. P2 Kusta
a. Pemeriksaan kontak menemukan penderita sedini klrga pndrt dan 100% Transport petugas :
mungkin masy sktr 1 orang x 8 kss x 1 kali 8 OK 30,000 240,000 BOK 8 desa Tepy Peb-Nop
10
BIAYA PE
AN COST JAWAB
b. Kunjungan penderita berobat secara teratur dan penderita 100% Transport petugas : -
mangkir RFT 1 orang x 2 kss x 1 kali 2 OK 30,000 60,000 BOK 2 desa Tepy Peb-Nop
c. Penanganan reaksi menekan tingkat kecacatan penderita reaksi 100% Transport petugas : -
(POD) 1 orang x 3 kss x 6 kali 12 OK 30,000 360,000 BOK 3 desa Tepy Peb-Nop
8. Surveilans Campak -
a. PE kasus campak mengetahui riwayat penyakit penderita klinis 100% Transport petugas : -
1 orang x 30 kss x 1 kali 30 OK 10,000 300,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop
1 orang x 10 kss x 1 kali 10 30,000 300,000
b. Pengambilan sampel kewaspadaan dini trhdp kasus penderita klinis 100% Transport petugas :
kasus campak campak 1 orang x 15 kss x 1 kali 15 OK 10,000 150,000 BOK 14 desa Jajang Peb-Nop
1 orang x 5 kss x 1 kali 5 30,000 150,000
c. Pengiriman sampel ke DKK penegakan diagnosis campak DKK 100% Transport petugas :
1 orang x 20 kss x 1 kali 20 OK 25,000 500,000 BOK DKK Jajang Peb-Nop
9. P2 KLB
a. PE penyakit potensial KLB mengantisipasi KLB penderita dan 100% Transport petugas :
masy sekitar 1 orang x 5 desa x 1 kali 5 OK 30,000 150,000 BOK 5 desa Jajang Peb-Nop
b. PE kejadian penyakit KLB memutus mata rantai penderita dan 100% Transport petugas :
c. Penanggulangan KLB paradigma sehat ttg KLB penderita dan 100% Transport petugas :
10. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :

(DBD, kusta,campak) dan masyarakat posy (di posy) 2 orang x 12 desa x 1 kali BOK 14 desa Jajang Peb-Nop
2 orang x 2 desa x 1 kali PROMKES
11. P2 PTM
Bimtek PTM Pembina Posbindu Posbindu 100% Transport petugas :
2 orang x 1 desa x 2 kali 4 Ok 10,000 40,000 BOK Selomerto Jajang Maret-Sept
6 KESEHATAN 1. Pembinaan Dokter Kecil Untuk persiapan lomba dokter Dokter Kecil SD/MI 100% Konsumsi:
SEKOLAH Tk. Kecamatan kecil tingkat kecamatan/ Peserta : 2 orang x 23 SD/MI 46 OK 15,000 690,000 BOK Desa Semayu Elve/s April
kabupaten Petugas ; 5 orang 5 15,000 75,000
2. Lomba Dokter Kecil / KKR Memfasiltasi peserta lomba Kabupaten 100% Tranport petugas :
Tk. Kabupaten doktr kecil tgkt kabupaten 2 orang x 3 kali 6 OK 25,000 150,000 BOK Kabupaten Wonosobo Elve/s Mei
3. Penjaringan SD Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 1 100% Transport petugas :
kelainan atau penyakit pd siswa (38 SD/MI) 2 orang x 20 SD/MI 40 OK BOK 23 SD/MI di 14 desa Elve's Juli s/d
baru 2 orang x 3 SD/MI 6 ANAK Agust
4. Penjaringan SMP/SMA Mendeteksi secara dini adanya Siswa kelas 7 100% Transport petugas :
kelainan atau penyakit pd siswa (SMP/MTs) 2 orang x 14 sekolah 28 OK BOK 15 SMP/SMA di 6 desa Elve's Juli s/d
baru Siswa kelas 10 ANAK Agust
(SMA/SMK) 2 orang x 1 sekolah 2
5. Pembinaan KKR Persiapan lomba KKR kabupaten Peserta lomba 100% Transport petugas : -
8 orang x 1 kali 8 10,000 80,000 BOK Elve's Mei
11
BIAYA PE
AN COST JAWAB
7 KESEHATAN 1.Sikat gigi kelas IV - VI Siswa dpt mempraktekan cara 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
GIGI DAN MULUT sikat gigi yang benar 3 SD/MI x 1 org x 1 kl 3 OK BOK 3 SD / MI drg. Ina Feb -Nop
20 SD/MI x 1 org x 1 kl 20 OK 20 SD/MI KESLING
Pembelian pasta gigi :
3 buah x 23 SD/MI 69
2.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 23 SD/MI 100% Transport Petugas :
kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 3 SD/MI x 2 org x 1 kl 6 OK 30,000 180,000 BOK 3 SD / MI drg. Ina Peb - Nop
- menanamkan sedini mgkin men 20 SD/MI x 2 org x 1 kl 40 OK 10,000 400,000 20 SD/MI
jaga kebersihan gigi&mulut anak
3.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk meningkatkan derajat 14 Desa 100% 2 Desa x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000 BOK 2 Desa drg.Ina Feb-Nop
gigi ibu hamil keshtn gigi mulut masy 12 Desa x 2 org x 1 kl 24 OK 10,000 240,000 12 Desa
-sedini mgkn mendeteksi kelai
nan gigi dan mulut bumil
4.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit 20 TK 100% 3 TK x 2 org x 1 kl 6 OK 30,000 180,000 BOK 3 TK drg.Ina Feb-Nop
gigi anak Pra sekolah dan kelainan gigi dan mulut anak 17 TK x 2 org x 1 kl 34 OK 10,000 340,000 BOK 17 TK
- menanamkan sedini mgkin men
jaga kebersihan gigi&mulut anak
8 KESEHATAN HAJI 1. Pelacakan calon haji resiko Mengetahui calon haji yg mem calon haji 100% Transport petugas :
tinggi punyai resiko tinggi 1 orang x 15 calon haji x 1 kali 10 OK 30,000 300,000 BOK 14 desa Teguh Feb s/d
Nov
2. Pelacakan penyakit Mengetahui penyakit yg diderita Jamaah haji 100% Transport petugas :
kepulangan Jamaah haji oleh jamaah haji yg sdh pulang 1 orang x 25 haji x 1 kali 15 OK 10,000 150,000 BOK 14 desa Teguh Feb
1 orang x 15 haji x 1 kali 15 30,000 450,000
9 KESEHATAN JIWA 1. Kunjungan Pasien Sakit Jiwa Pasien sakit jiwa 100% Transport petugas :
2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OK 10,000 240,000 BOK 14 desa Noman Feb s/d Nop
10 MANAJEMEN 1. Mini Lokakarya Evaluasi keg bulan lalu, merencana Karyawan Pusk 100% Konsumsi :
PUSKESMAS kan keg bulan yg akan datang 43 orang x 6 kali 258 OK 15,000 3,870,000 BOK Puskesmas Ka TU Jan,Maret,
Mei,Juli,Sep/
2.Pertemuan Linsek Penyampaian program kerja Kades,Kec dan 100% Konsumsi :
Puskesmas Dinas 30 orang x 1 kali 30 OK 15,000 450,000 BOK Puskesmas Ka TU Februari
Transport peserta :
17 orang x 1 kali 17 20,000 340,000
3. ATK/Penggandaan, dan Mencukupi administrasi BOK 100% Rp. 120.000 x 12 bulan 12 120,000 1,440,000 BOK Jan s/d Des
materai BOK
4. Biaya konsultasi dan pelaporan Konsultasi BOK dan penyampaian DKK Wonosobo 100% 2 orang x 2 kali x 12 bulan 48 OK 25,000 1,200,000 BOK Jan s/d Des

NIP. 19641106 199803 1 001 NIP. 19640909 200212 1 001
POA BOK PUSKESMAS SELOMERTO 1
BULAN : JANUARI 2013
BIAYA PE
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI
AN COST JAWAB
1 PROMOSI 1. Pelatihan Kader Posyandu Meningkatkan pengetahuan dan kader posy 100% Konsumsi petugas : -
KESEHATAN (Terpadu) keterampilan kader posyandu 10 orang 10 OK 15,000 150,000 BOK Puskesmas Tim
Konsumsi peserta : -
1 orang x 57 posy 57 15,000 855,000
Transport peserta : -
1 orang x 57 posy 57 20,000 1,140,000
2 KIA DAN KB 1. Posyandu Bayi dan Balita Meningkatkan pelayanan kese Bayi, Balita 100% Transport petugas :
hatan bagi bayi, balita dan bumil dan Bumil 1 orang x 28 posy x 1 kali 28 OK 10,000 280,000 BOK 24 desa
2 orang x 22 posy x 11 kali 44 10,000 440,000
2 orang x 4 posy x 1kali 8 30,000 240,000
Transport kader :

lansia dengan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 1kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 14 desa Hestri
posyandu lansia 1 ORang x 2 desa x 1kali 2 OK 30,000 60,000
3 P2M 1.Imunisai
a. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas : -
di wil Selomerto 1 dgn umur bayi 2 orang x 1 kali 2 OK 25,000 50,000 BOK DKK Wonosobo Dewi Y
0-9 bulan
PUSKESMAS kan keg bulan yg akan datang 43 orang x 1 kali 43 OK 15,000 645,000 BOK Puskesmas Ka TU
3. ATK/Penggandaan, dan Mencukupi administrasi BOK 100% Rp. 120.000 x 1 bulan 1 120,000 120,000 BOK
materai BOK
4. Biaya konsultasi dan pelaporan Konsultasi BOK dan penyampaian DKK Wonosobo 100% 2 orang x 2 kali x 1 bulan 4 OK 25,000 100,000 BOK
4,290,000
Kepala Puskesmas Selomerto
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
BULAN : FEBRUARI 2013
BIAYA PE
AN COST JAWAB
1 PROMOSI a. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu bumil 100% Transport petugas : -
KESEHATAN dan gizi bumil hamil tentang pentingnya ASI (kelas bumil) 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Selomerto Erni
Eksklusif dan gizi ibu hamil
b. Cetak leaflet Sbg Media untuk menyebarluaskan 2000 lmbr (HIV/AIDS) 2,500 1,000 2,500,000 BOK Ummi
informasi ttg HIV/AIDS 500 lmbr (Stop BABS)
dan Stop BABS 500 lmbr (KMS AS) 500 1,000 500,000
c. Pembinaan kader posy Koordinasi program2 kesehatan kader posy 100% Transport petugas :
dengan kader posy 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 Kalierang Ummi
2 orang x 1 desa x 1 kali 2 30,000 60,000 Sidorejo
d. Pendataan dan pembinaan Mendata dan meningkatkan SD/MI 100% Transport petugas :
PHBS institusi pendidikan pengetahuan anak sekolah 2 orang x 4 SD/MI x 1 kali 8 OK 10,000 80,000 BOK SD/MI Selomerto,Kadipaten Ummi
tentang pentingnya PHBS 2 orang x 2 SD/MI x 1 kali 4 30,000 120,000 SD/MI Tumenggungan
LINKUNGAN STOP BABS (Pemicuan) 2 orang x 4 SD/MI x 1 kali 8 OK 10,000 80,000 BOK SD/MI Selomerto,Kadipaten Elves
2 orang x 2 SD/MI x 1 kali 4 30,000 120,000 SD/MI Tumenggungan
-
2. Kampanye STOP BABS Untuk mewujudkan desa ODF/SBS kader posyandu 100% Transport petugas : -
(Pemicuan) 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Selomerto Elves
3 KIA DAN KB 1. Pendataan Sasaran Mengatahui jamlah sasaran Bumil,Bulin,Bayi 100% Transport petugas :
1 orang x 14 desa x 1 kali 14 OK 10,000 140,000 BOK 14 desa Siti A
2. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas : -
ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 1desa x 2 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Selomerto Siti A
kehamilan
3. Refreshing pengisian kohort Menyamakan persepsi dlm me Bidan desa 100% Konsumsi petugas :
(penentuan sasaran) nentukan sasaran utk pengisian 16 orang x 1 kali 16 OK 15,000 240,000 BOK Puskesmas Siti A
sasaran

tingkat desa pemahaman dan keterampilan 2 orang x 5 desa x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK Wilayu,Plobangan,Kecis,Wonorejo, Hestri
kader posy ttg SDIDTK Sumberwulan
Posyandu bayi dan balita di desa (0-5 tahun) 1 orang x 8 desa x 11 kali 8 OK 10,000 80,000 BOK kecis, pakuncen,selomerto, Hestri
gngtwg,smbrwulan,
Transport kader :
280 orang x 1 kali 280 5,000 1,400,000
BIAYA PE
NO. UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TAR URAIAN KEGIATAN SUMBER LOKASI NANG
KESEHATAN GET VOL SATU UNIT JUMLAH DANA GUNG
AN COST JAWAB
posyandu lansia
4 GIZI 1. Pelacakan Gizi Buruk untuk mendapatkan data kasus 8 kasus 100% Transport Petugas :
MASYARAKAT (kasus baru) gizi buruk baru yg lengkap 2 orang x 1 kasus 2 OK 30,000 60,000 BOK Tumenggungan Erni
2. Pembinaan Kader dlm rangka Untuk mencari penyebab perma Kader Posyandu 100% Konsumsi Peserta
Peningkatan Partisipasi salahan yg ada dan menddapat Selomerto 25 orang 25 OK 5000 125,000 Selomerto Erni
Masyarakat (D/S) kan solusi untuk meningkatkan Pakuncen 10 orang 10 OK 5000 50,000 Pakuncen
D/S Tumenggungan 10 orang 10 OK 5000 50,000 Tumenggungan
Konsumsi Petugas :
2 orang x 3 kl 6 OK 5,000 30,000
Transport Peserta :
45 orang x 1 kali 45 OK 5,000 225,000
Transport Petugas :
5 P2M 1. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

masyarakat pengetahuan mengenai TOGA 2 orang x 5 desa x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK Krasak,Kecis,Gunungtawang, Dewi Y
peny HIV/AIDS Konsumsi Peserta : Selomerto,Pakuncen
15 orang x 5 desa x 1 kali 75 OK 5,000 375,000 BOK
2.Pelacakan,kunjungan dan Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penyuluhan TBC bta + penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 1 orang x 3 kasus x 1 kali 3 OK 10,000 30,000 BOK Pakuncen
karier/smbr penularan/kontak 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000
serumah
3. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas : -
0-9 bulan
4. Pendataan dan pelaksanaan Untuk mendapatkan status imun Bumil dan WUS 100% Transport petugas :
TT Bumil dan TT WUS TT WUS dan melaksanakan 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 12 desa Dewi y
Imunsiasi TT WUS bagi yg blm 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
5.PE Kasus Campak 4 kaus 100% Transport petugas :

1 orang x 4 kasus x 1 kali 4 OK 10,000 40,000 BOK Jajang
6.Pengambilan Sampel darah
campak 1 kasus 100% Transport petugas :
1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK 10,000 10,000 BOK Karim
7.Pengiriman Sampel darah 1 kasus 100% Transport petugas :
campak 1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK 25,000 25,000 BOK DKK Jajang
6 KESEHATAN 2.Penyuluhan dan pemeriksaan - untuk pendeteksian dini penyakit SD/MI 100% Transport Petugas :
GIGI DAN kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 2 SD/MI x 2 org x 1 kl 4 OK 30,000 120,000 BOK SD/MI Tumenggungan drg. Ina
MULUT - menanamkan sedini mgkin men 4 SD/MI x 2 org x 1 kl 8 OK 10,000 80,000 SD/MI Selomerto,Kadipaten
7 KESEHATAN 1. Kunjungan Pasien Sakit Jiwa Pasien sakit jiwa 100% Transport petugas :
JIWA 2 orang x 3 kasus x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Pakuncen,Selomerto Noman
BIAYA PE
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TAR URAIAN KEGIATAN SUMBER LOKASI NANG
KESEHATAN GET SATU UNIT DANA GUNG
VOL JUMLAH
AN COST JAWAB
materai
J U M L A H 9,305,000
Kepala Puskesmas Selomerto 1
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
BULAN : APRIL 2013
BIAYA PE
AN COST JAWAB
1 PROMOSI 1. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu bumil 100% Transport petugas : -
KESEHATAN dan gizi bumil hamil tentang pentingnya ASI (kelas bumil) 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Sumberwulan Erni
dengan kader posy 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 Gunungtawang Ummi
3. Pendataan dan pembinaan Mendata dan meningkatkan SD/MI 100% Transport petugas :
PHBS institusi pendidikan pengetahuan anak sekolah 2 orang x 6 SD/MI x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK MI Kadipaten,SD Plobangan, Ummi
tentang pentingnya PHBS Krasak,MI Krasak,SD Kalierang
4. Fasilitasi MMD Menganalisa ,menentukan priorotas FKD 100% Transport petugas :

Besi
dan penyebab masalah dan rencana 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OH 10,000 40,000 BOK Pakuncen,Kaliueranmg Ummi
kegaiatan penyelesaiannya.
LINKUNGAN STOP BABS (Pemicuan) 2 orang x 6 SD/MI x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK MI Kadipaten,SD Plobangan, Elves
Krasak,MI Krasak,SD Kalierang
3 KIA DAN KB 1. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas : -
ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Wonorejo,Sinduagung, Siti A
kehamilan 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 30,000 60,000 Sumberwulan,Sidorejo
2. Penjaringan Bumil dan tercapainya kunjungan bumil dan Bumil dan Neonatal 100% Transport petugas : -
Neonatal Resti neonatal resti utk segera didetek 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 Ok 10,000 120,000 BOK 14 Desa Siti A
si 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 OK 30,000 60,000
3. Pembinaan Dukun Bayi Meningkatkan hub silaturahmi Dukun Bayi 100% Konsumsi Dukun Bayi : -
antara bidan dengan dukun 28 orang x 1 kali 28 15,000 420,000 BOk Puskesmas Siti A
bayi sbg mitra kerja Konsumsi petugas : -
3 orang x 1 kali 3 15,000 45,000
Transport Dukun Bayi : -
28 orang x 1 kali 28 20,000 560,000
4. Supervisi PKD Meninjau dan memonitor PKD PKD 100% Transport petugas :
dlm pelayanan kesehatan serta 2 orang x3 desa x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Gunungtawang,Pakuncen, Siti A
mengetahui sarana dan prasarana Krasak

tingkat desa pemahaman dan keterampilan 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Pakuncen,Wonorejo,Selo Hestri
kader posy ttg SDIDTK 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 30,000 60,000 merto, Sidorejo
gngtwg,smbrwulan,
7. Monev MTBS/MTBM Memonitor dan mengevalusi Bides 100% Transport petugas :
ke PKD pelaksanaan pelayanan keshtn 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 10,000 40,000 BOK 13 desa Hestri
anak di tingkat desa (PKD) 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
BIAYA PE
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TAR URAIAN KEGIATAN SUMBER LOKASI NANG
UPAYA GET VOL SATU UNIT JUMLAH DANA GUNG
KESEHATAN AN COST JAWAB
Transport kader :
280 orang x 1 kali 280 5,000 1,400,000
posyandu lansia
4 GIZI 1. Pemantauan Garam Untuk mendapatkan data me 14 desa 100% Transport Petugas :
MASYARAKAT Beryodium Tingkat Rumah ngenai garam yodium yg ( Tiap desa 30 KK) 2 orang x 12 desa x 1 kali 24 OH 10,000 240,000 BOK 14 desa Erni
Tangga dikonsumsi di rumah tangga 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OH 30,000 120,000
(kasus baru) gizi buruk baru yg lengkap 2 orang x 3 desa 6 OK 10,000 60,000 BOK Kalierang Erni

masyarakat pengetahuan mengenai TOGA 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK 10,000 40,000 BOK Sumberwulan, Plobangan, Dewi Y
peny HIV/AIDS 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK 30,000 120,000 Kadipaten,Sinduagung,Wilayu.
Konsumsi Peserta :
2. Pengambilan vaksin Untuk melaksanakan keg. Imunisasi DKK Wonosobo 100% Transport petugas : -
0-9 bulan
2.Pelacakan,kunjungan dan Memberikan pengertian kpd Keluarga dan lingk. 100% Transport petugas :
penyuluhan TBC bta + penderita BTA+ agar tdk mjd penderita TB + 1 orang x 1 kasus x 2 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Wilayu Tepy S
karier/smbr penularan/kontak 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000
serumah
GIGI DAN kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 6 SD/MI x 2 org x 1 kl 12 OK 10,000 120,000 BOK MI Kadipaten,SD Plobangan, drg. Ina
MULUT - menanamkan sedini mgkin men Krasak,MI Krasak,SD Kalierang
4. Biaya konsultasi dan pelaporan Konsultasi BOK dan penyampaian DKK Wonosobo 100% 2 orang x 2 kali 4 OK 25,000 100,000 BOK DKK Bendahara
1 orang x 2 kali 2 OK 25,000 50,000
materai
J U M L A H 6,525,000

dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
BULAN : MARET 2013
BIAYA PE
AN COST JAWAB
1 PROMOSI 1. Sosialisasi ASI Eksklusif Meningkatkan pengetahuan ibu bumil 100% Transport petugas : -
KESEHATAN dan gizi bumil hamil tentang pentingnya ASI (kelas bumil) 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 BOK Plobangan Erni
2. Pembinaan Poskestren Meningkatkan pengetahuan dan Kader Poskestren 100% Transport petugas :
(Ponpes) keterampilan ttg kesehatan bagi 3 orang x 3 ponpes x 1 kali 9 OK 10,000 90,000 BOK Krasak, Selomerto, Ummi
para santri ponpes Kalierang
dengan kader posy 2 orang x 1 desa x 1 kali 2 OK 10,000 20,000 Gunungtawang Ummi
4. Pendataan dan pembinaan Mendata dan meningkatkan SD/MI 100% Transport petugas :
PHBS institusi pendidikan pengetahuan anak sekolah 2 orang x 5 SD/MI x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK SD Wonorejo, SD/MI Ummi
tentang pentingnya PHBS Sumberwulan,Gunungtawang
5. Penyuluhan Anemia Gizi besi Meningkatkan pengetahuan PONPES 100% Transport petugas :
Besi
remaja tentang anemia gizi 1 orang x 3 Ponpes 3 OH 10,000 30,000 BOK Gunungtawang Ummi
besi
LINKUNGAN STOP BABS (Pemicuan) 2 orang x 5 SD/MI x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK SD Wonorejo, SD/MI Elves
Sumberwulan,Gunungtawang
2. Kampanye STOP BABS Untuk mewujudkan desa ODF/SBS kader posyandu 100% Transport petugas :
(Pemicuan) 2 orang x 2 desa x 1 kali 4 OK 10,000 40,000 BOK Pakuncen,Gunungtawang Elves
3 KIA DAN KB 1. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Meningkatkan pengetahuan Bumil 100% Transport petugas : -
ibu hanil ttg tanda bahaya pada 2 orang x 3 desa x 1 kali 6 OK 10,000 60,000 BOK Selomerto Siti A
kehamilan
2. Refreshing MTBS di tingkat Meningkatkan dan refresh ttg Dokter, bidan, 100% Konsumsi peserta :
Pusk oleh DKK pengetahuan dan keterampilan perawat 23 orang x 1 kali 23 15,000 345,000 BOK Puskesmas Hestri
tenaga kesehatan dlm pelaksa Konsumsi narasumber :
naan pelayanan kesehatan anak 2 orang x 1 kali 2 15,000 30,000
(MTBM dan MTBS) di tingkat Transport narasumber
pusk 2 orang x 1 kali 2 25,000 50,000

tingkat desa pemahaman dan keterampilan 2 orang x 4 desa x 1 kali 8 OK 10,000 80,000 BOK Kadipaten,Tumenggungan,Selo- Hestri
kader posy ttg SDIDTK merto, Kalierang.
gngtwg,smbrwulan,

BIAYA PE
TAR SUMBER NANG
NO. UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI GUNG
GET VOL JUMLAH DANA
Transport kader :
280 orang x 1 kali 280 5,000 1,400,000
posyandu lansia
4 GIZI 2. Pembinaan Kader dlm rangka Untuk mencari penyebab perma Kader Posyandu 100% Konsumsi Peserta
MASYARAKAT Peningkatan Partisipasi salahan yg ada dan menddapat 10 orang x i kali 10 OK 5000 50,000 Sinduagung Erni
Masyarakat (D/S) kan solusi untuk meningkatkan Konsumsi Petugas :
D/S 2 orang x 1 kl 2 OK 5,000 10,000
Transport Peserta :
10 orang x 1 kali 10 OK 5,000 50,000
Transport Petugas :
2. Sweeping Pemantauan Untuk meningkatkan cakupan 8 Pyd Transport kader :

Status Gizi (PSG) balita yg ada 2 orang x 8 pyd 16 OK 5,000 80,000 BOK 14 desa Erni
3. Pemantauan Konsumsi Gizi Untuk mendapatkan gambaran 5 desa 100% Transport Petugas :
(PKG) asupan gizi di masy 2 orang x 5 desa 10 OH 10,000 100,000 BOK 5 desa Erni
(kasus baru) gizi buruk baru yg lengkap 2 orang x 1 kasus 2 OK 10,000 20,000 BOK Kalierang Erni

masyarakat pengetahuan mengenai TOGA 2 orang x 5 desa x 1 kali 10 OK 10,000 100,000 BOK Sumberwulan, Plobangan, Dewi Y
peny HIV/AIDS Konsumsi Peserta : Kadipaten,Sinduagung,Wilayu.
2. Sweeping imunisasi bayi Untuk menjaring bayi yg blm ter Bayi 100% Transport Petugas :
imunisasi saat keg imunisasi 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 14 desa Dewi Y
yg sesuai jadwal posyandu 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
-
3. Monev Program Imun Untuk mengetahui cakupan imu Bides 100% Transport petugas : -
nisasi di desa tsb,agar target UCI 1 orang x 12 desa x 1 kali 12 OK 10,000 120,000 BOK 14 desa Dewi Y
dpt tercapai di akhir tahun 1 orang x 2 desa x 1 kali 2 30,000 60,000
-
4.Pengambilan Sampel darah
campak 1 kasus 100% Transport petugas :
1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK 10,000 10,000 BOK Karim
5.Pengiriman Sampel darah 1 kasus 100% Transport petugas :
campak 1 orang x 1 kasus x 1 kali 1 OK 25,000 25,000 BOK DKK Jajang

BIAYA PE
TAR SUMBER NANG
NO. UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN URAIAN KEGIATAN SATU UNIT LOKASI GUNG
GET VOL JUMLAH DANA
GIGI DAN kesehatan gigi dan mulut dan kelainan gigi dan mulut anak 5 SD/MI x 2 org x 1 kl 10 OK 10,000 100,000 BOK drg. Ina
MULUT - menanamkan sedini mgkin men
4. Biaya konsultasi dan pelaporan Konsultasi BOK dan penyampaian DKK Wonosobo 100% 2 orang x1 kali 2 OK 25,000 50,000 BOK DKK Bendahara
1 orang x 2 kali 2 OK 25,000 50,000
materai
J U M L A H 5,755,000
dr. SUMANTO
NIP. 19640909 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD ) NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD )
Nomor : Tahun 2013 Nomor : Tahun 2013
BENDAHARA PENGELUARAN BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : SKPD :
Supaya mencairkan Dana kepada : Supaya mencairkan Dana kepada :
1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : SARDIYONO 1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : SARDIYONO
2 Program : 01. Penyediaan Pelayanan Administrasi Perkantoran 2 Program : 01. Penyediaan Pelayanan Administrasi Perkantoran
3 Kegiatan : PUSKESMAS SELOMERTO 1 3 Kegiatan : PUSKESMAS SELOMERTO 1
4 Nomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD : 4 Nomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD :
5 Tahun Anggaran : 2013 5 Tahun Anggaran : 2013
6 Jumlah Dana yang diminta : Rp 12,497,276 6 Jumlah Dana yang diminta : Rp 15,236,619
( Lima belas juta dua ratus tiga puluh enam ribu enam ratus sembilan belas
( Dua belas juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu dua ratus tujuh enam
Terbilang : Terbilang : rupiah )
rupiah )
Pembebanan pada Kode Rekening : Pembebanan pada Kode Rekening :
Kode Akumulasi Kode Akumulasi
No. Pencairan Pencairan No. Pencairan Pencairan
Rekening U R A I A N Anggaran S I S A Rekening U R A I A N Anggaran S I S A
Urut Sebelumnya Saat Ini Urut Sebelumnya Saat Ini
(Rincian) (Rincian)
1 1 02 1 02 01 16 47 5 2 1 01 03 Honorarium Pengelola Keuangan 7,680,000 0 0 7,680,000 1 1 02 1 02 01 16 47 5 2 1 01 03 Honorarium Pengelola Keuangan 7,680,000 640,000 1,280,000 5,760,000
2 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 01 Belanja Alat tulis kantor 5,592,000 0 1,221,050 4,370,950 2 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 01 Belanja Alat tulis kantor 5,592,000 1,221,050 588,300 3,782,650
3 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik dan elektronik 2,001,000 0 694,500 1,306,500 3 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik dan elektronik 2,001,000 54,500 141,500 1,805,000
4 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 05 Bel. Perltn kebersihan & bahan pembersih 8,999,000 0 2,250,000 6,749,000 4 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 05 Bel. Perltn kebersihan & bahan pembersih 8,999,000 2,250,000 2,012,500 4,736,500
5 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 06 Belanja Bahan bakar minyak / gas 486,000 0 0 486,000 5 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 06 Belanja Bahan bakar minyak / gas 486,000 0 0 486,000
6 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 08 Belanja Pengisian tabung gas ( Oksigen ) 2,250,000 0 0 2,250,000 6 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 08 Belanja Pengisian tabung gas ( Oksigen ) 2,250,000 0 0 2,250,000
7 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 10 Belanja Bahan dan alat keperluan kantor 8,040,000 0 608,000 7,432,000 7 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 01 10 Belanja Bahan dan alat keperluan kantor 8,040,000 608,000 801,500 6,630,500
8 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 01 Belanja Bahan baku bangunan 10,798,000 0 0 10,798,000 8 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 01 Belanja Bahan baku bangunan 10,798,000 0 0 10,798,000
9 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Kimia 12,925,000 0 1,305,000 11,620,000 9 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Kimia 12,925,000 1,305,000 495,000 11,125,000
10 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 06 Belanja Bahan ruang Pasien 1,215,000 0 600,000 615,000 10 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 06 Belanja Bahan ruang Pasien 1,215,000 600,000 110,000 505,000
11 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 12 Belanja Bahan Pengumuman & sejenisnya 1,000,000 0 0 1,000,000 11 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 12 Belanja Bahan Pengumuman & sejenisnya 1,000,000 0 1,000,000 0
12 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 22 Belanja Bahan & alat Kesehatan 3,990,000 0 2,516,000 1,474,000 12 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 02 22 Belanja Bahan & alat Kesehatan 3,990,000 2,516,000 225,000 1,249,000
13 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 01 Belanja Telpon 5,400,000 0 440,176 4,959,824 13 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 01 Belanja Telpon 5,400,000 440,176 854,647 4,105,177
14 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 02 Belanja Air 6,000,000 0 0 6,000,000 14 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 02 Belanja Air 6,000,000 0 1,900,124 4,099,876
15 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 03 Belanja Listrik 9,000,000 0 862,000 8,138,000 15 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 03 Belanja Listrik 9,000,000 862,000 2,003,048 6,134,952
16 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 14 Bel. jasa perawatan & pengb.(Visite Dokter) 25,350,000 0 0 25,350,000 16 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 14 Bel. jasa perawatan & pengb.(Visite Dokter) 25,350,000 0 0 25,350,000
17 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 19 Belanja Pajak Bumi dan Bangunan 120,000 0 0 120,000 17 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 19 Belanja Pajak Bumi dan Bangunan 120,000 0 0 120,000
18 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 20 Bel. Upah Tenaga/Tk/Pekj./Oprt/Pet.Pelaks 6,000,000 0 300,000 5,700,000 18 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 20 Bel. Upah Tenaga/Tk/Pekj./Oprt/Pet.Pelaks 6,000,000 300,000 300,000 5,400,000
19 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 21 Bel. Js Service & Pengg. Komponen 3,600,000 0 559,200 3,040,800 19 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 21 Bel. Js Service & Pengg. Komponen 3,600,000 559,200 260,000 2,780,800
20 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 26 Belanja Jasa Piket / Jaga malam 5,400,000 0 450,000 4,950,000 20 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 26 Belanja Jasa Piket / Jaga malam 5,400,000 450,000 450,000 4,500,000
21 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Pelayanan Medis 140,000,000 0 0 140,000,000 21 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Pelayanan Medis 140,000,000 0 0 140,000,000
22 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Medis Spesialis Paru 16,800,000 0 0 16,800,000 22 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Medis Spesialis Paru 16,800,000 0 0 16,800,000
23 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Persalinan 159,840,000 0 0 159,840,000 23 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 03 28 Belanja Jasa Persalinan 159,840,000 0 0 159,840,000
24 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 01 Belanja Jasa service kendaraan 1,250,000 0 0 1,250,000 24 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 01 Belanja Jasa service kendaraan 1,250,000 0 0 1,250,000
25 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang 2,196,000 0 0 2,196,000 25 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang 2,196,000 0 0 2,196,000
26 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 03 Bel. Bahan Bakar Minyak / pelumas 2,645,000 0 350,000 2,295,000 26 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 03 Bel. Bahan Bakar Minyak / pelumas 2,645,000 350,000 270,000 2,025,000
27 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 1,000,000 0 0 1,000,000 27 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 1,000,000 0 0 1,000,000
28 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 06 01 Belanja Cetak 4,250,000 0 0 4,250,000 28 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 06 01 Belanja Cetak 4,250,000 0 825,000 3,425,000
29 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 06 02 Belanja Pengadaan / Foto Copy 3,000,000 0 221,350 2,778,650 29 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 06 02 Belanja Pengadaan / Foto Copy 3,000,000 221,350 1,600,000 1,178,650
30 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 02 Belanja Makan minum rapat 4,305,000 0 0 4,305,000 30 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 02 Belanja Makan minum rapat 4,305,000 0 0 4,305,000
31 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 07 Belanja Fooding Pasien 62,550,000 0 0 62,550,000 31 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 07 Belanja Fooding Pasien 62,550,000 0 0 62,550,000
32 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 07 Belanja Fooding Petugas jaga Pasien 5,400,000 0 0 5,400,000 32 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 11 07 Belanja Fooding Petugas jaga Pasien 5,400,000 0 0 5,400,000
33 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah 1,400,000 0 120,000 1,280,000 33 1 02 1 02 01 16 47 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah 1,400,000 120,000 120,000 1,160,000
JUMLAH : 530,482,000 0 12,497,276 517,984,724 JUMLAH : 530,482,000

( Lima belas juta dua ratus tiga puluh 12,497,276
enam ribu enam 15,236,619
ratus sembilan belas 502,748,105
( Dua belas juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh
rupiah )
Jumlah yang diminta Rp 12,497,276 enam rupiah ) Jumlah yang diminta Rp 15,236,619
Jumlah yang dibayarkan - Jumlah yang dibayarkan -
Selomerto , tgl. 12 Pebruari 2013 Selomerto , tgl. 18 Maret 2013

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Selomerto 1 Puskesmas Selomerto 1 Puskesmas Selomerto 1 Puskesmas Selomerto 1
dr. SUMANTO SARDIYONO dr. SUMANTO SARDIYONO

NIP. 19640909 200212 1 001 NIP. 19670323 198903 1 005 NIP. 19640909 200212 1 001 NIP. 19670323 198903 1 005

1.1.1.e RUK RPK Puskesmas OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.1.1.e RUK RPK Puskesmas OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA PROGRAM KEGIATAN JAMKESMAS/JAMPERSAL PUSKESMAS SELOMERTO

5. Tindakan jahit luka :

10. Kesehatan mata Penderita 100% Pemeriksaan :

11. Pertolongan persalinan

JUMLAH TOTAL JAMKESMAS 334,656,000

Puskesmas Puskesmas Honorarium PNS 8,760,000

- Kuasa Pengguna anggaran 12 Bulan 150,000 1,800,000

- Buku kwarto isi 100 25 Buah 9,000 225,000

JUMLAH PINDAHAN 330,577,400

JUMLAH DIPINDAHKAN 332,177,400

JUMLAH PINDAHAN 332,177,400

JUMLAH PINDAHAN 340,947,400

Belanja Jasa Perawatan & Pengob. 3,307,500

JUMLAH PINDAHAN 438,943,850

Belanja Jasa Pelayanan Medis 67,867,450

Belanja Makanan & Minuman 53,235,000

- PC putih 3 zak 81,000 243,000

Belanja Penggantian suku cadang 2,896,000

JUMLAH TOTAL 436,478,000

dr. RM OKIE HAPSORO BP, M.Kes. MMR dr. SUMANTO

b. Penyuluhan Kesehatan Meningkatkan pengetahuan SMP 100% Transport Petugas :

c. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

e. Penyuluhan TBC Meningkatkan pengetahuan Kader di 14 Desa 100% Transport petugas : -

JUMLAH SUB TOTAL : 6,785,000

6. Sosialisasi Keamanan Meningkatkan kesadaran Kepala Sekolah 100% Transport DKK :

JUMLAH SUB TOTAL : 51,585,000

JUMLAH SUB TOTAL : 56,995,000

3 Sweeping Pemantauan Untuk meningkatkan cakupan 57 Pyd Transport kader :

14. Penyuluhan Anemia Meningkatkan pengetahuan SLTP 100% Transport Petugas :

1 SLTP x 1 orang SMP Takashus (Tmg)

SLTA 100% Transport petugas :

5 P2M 1. P2 HIV / AIDS

10. Penyuluhan P2 refreshing P2 pada kader masyarakat 100% Transport petugas :

JUMLAH SUB TOTAL 79,980,000

dr. RM OKIE HAPSORO BP, M.Kes. MMR dr. SUMANTO

2. Posyandu lansia Meningkatkan derajat kesehatan lansia 100% Transport petugas :

Kepala Puskesmas Selomerto

4. Sosialisasi SDIDTK di Meningkatkan penegtahuan, Kader Posy 100% Transport petugas ;

5 P2M 1. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

5.PE Kasus Campak 4 kaus 100% Transport petugas :

Kepala Puskesmas Selomerto 1

4. Fasilitasi MMD Menganalisa ,menentukan priorotas FKD 100% Transport petugas :

5. Sosialisasi SDIDTK di Meningkatkan penegtahuan, Kader Posy 100% Transport petugas ;

5 P2M 1. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

Kepala Puskesmas Selomerto 1

3. Sosialisasi SDIDTK di Meningkatkan penegtahuan, Kader Posy 100% Transport petugas ;

JUMLAH DIPINDAHKAN 1,045,000

2. Sweeping Pemantauan Untuk meningkatkan cakupan 8 Pyd Transport kader :

5 P2M 1. Sosialisasi HIV/AIDS ke Memberikan/menyebarluaskan Kader, TOMA, 100% Transport petugas :

JUMLAH DIPINDAHKAN 4,835,000

Kepala Puskesmas Selomerto 1

JUMLAH : 530,482,000 0 12,497,276 517,984,724 JUMLAH : 530,482,000

Selomerto , tgl. 12 Pebruari 2013 Selomerto , tgl. 18 Maret 2013

dr. SUMANTO SARDIYONO dr. SUMANTO SARDIYONO

Anda mungkin juga menyukai