Kepada Yth,

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Xxxxxxxxxxxxx

c.q. Kasi Penyelenggaraan Haji dan Umrah
di –
Xxxxxxxxxxxxx

Assalamu ‘Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris :

Nama :
Kelahiran :
Jenis kelamin :
Hubungan keluarga :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan calon jemaah haji atas

nama :

Nama :
Nomor Porsi :
Kelahiran :
Alamat :

Berhubung calon jemaah haji ............. (suami/isteri/orang tua) telah

meninggal dunia. Sebagai bahan pertimbangan bapak, maka bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat permohonan calon jemaah haji
2. Asli BPIH setoran awal dari Bank .............
3. Asli SPPH warna hijau
4. Fotocopy KTP ahli waris
5. Surat keterangan kematian
6. Surat keterangan ahli waris
7. Surat keterangan penunjukan kuasa ahli waris

Demikian surat permohonan ini saya ajukan untuk diproses sebagaimana

mestinya.

Wassalam

Xxxxxxxxxxxxx, 18 April 2016

Yang bermohon,

..........................
 PEMERINTAH KOTA XXXXXXXXXXXXX
KECAMATAN .......................
KELURAHAN ..............

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Kelurahan ....................

Kecamatan ................. Kota Xxxxxxxxxxxxx, menerangkan bahwa :

Nama :
Kelahiran :
Agama :
Alamat :

yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar telah meninggal dunia

di Kelurahan ................ Kecamatan ................... Kota Xxxxxxxxxxxxx
Propinsi Xxxxxxxxxxxxx, pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Bertempat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Xxxxxxxxxxxxx, 18 April 2016

Mengetahui,
Camat .................... Kepala Kantor Kelurahan ................

............................... ................................

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Kelurahan ....................
Kecamatan ................. Kota Xxxxxxxxxxxxx, menerangkan bahwa dari
pernikahan almarhumah ...................... dengan suaminya yang
bernama ..................... telah mendapatkan anak keturunan sebanyak 7
(tujuh) orang. Adapun ahli waris almarhumah sebagai berikut :

1. .......................... (Suami)
2. .......................... (Anak)
3. .......................... (Anak)
4. .......................... (Anak)
5. .......................... (Anak)
6. .......................... (Anak)
7. .......................... (Anak)
8. .......................... (Anak)

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Xxxxxxxxxxxxx, 18 April 2016

Kepala Kantor Kelurahan ................

................................

SURAT PENUNJUKAN KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris
almarhumah ........................... dengan ini menunjuk dan memberikan
kuasa kepada ......................... (suami/isteri/anak) untuk mengurus segala
hal yang menyangkut pembatalan BPIH almarhumah.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Xxxxxxxxxxxxx, 18
April 2016
Yang memberi kuasa :

1. ..................................... ____________________

2. ..................................... ____________________

3. ..................................... ____________________

Mengetahui,
Kepala Kantor Kelurahan ................

................................