Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS

ForMulir rEGiStraSi laYaNaN iMS

KEMENKES ri

No rEKaM MEdiS
Tahun

Bulan

Tanggal

Kode UPK

raHaSia

no. Urut

No rEGiStEr
data KliEN
alaMat
JENiS KElaMiN
laki-laki

StatuS pErKaWiNaN
Kawin

uMur
Perempuan

Tahun

pENdidiKaN tEraKHir
Tidak Pernah Sekolah

Sd/sederajatnya

SMP/sederajatnya

SMA/sederajatnya

Belum Kawin

Cerai hidup

Cerai Mati

Akademi/Perguruan Tinggi/sederajatnya

FaKtor riSiKo
WPS

PPS

Waria

lSl

IdU

WBP

Pasangan Risti

Pelanggan PS

lain-lain

data KuNJuNGaN
taNGGal (Tgl/Blm/Thn)

taNGGal (Tgl/Blm/Thn)

taNGGal (Tgl/Blm/Thn)

taNGGal (Tgl/Blm/Thn)

taNGGal (Tgl/Blm/Thn)

KuNJuNGaN KE
alaSaN KuNJuNGaN
01. Penapisan Rutin

02. Sakit

03. Rujukan

04. PPB

90. lainnya

alaSaN KuNJuNGaN
01; Duh Tubuh 02; Gatal 03; Kencing Sakit 04; Nyeri Perut 05; Lecet 06; Bintil Sakit 07; Luka/Ulkus 08; Jengger 09; Benjolan 99; Tidak Ada 97; Menolak 98; Bukan IMS

aNaMNESa
Ya

StatuS KEHaMilaN
uSia KEHaMilaN
(trimester ke ...)
HubuNGaN SEKS
tEraKHir
KoNdoM HuS
tEraKHir

Tidak
2

Ya
3

hari yang lalu

Ya

Tidak

Tidak
2

Ya
3

hari yang lalu

Ya

Tidak

Tidak
2

Ya
3

hari yang lalu

Ya

Tidak

Tidak
2

Ya
3

hari yang lalu

Ya

Tidak

Tidak
2

hari yang lalu

Ya

Tidak

JuMlaH paSaNGaN
SEKS 1 MG tEraKHir
KoNdoM HuS 1 MG
tEraKHir

KoNdoM HuS dENGaN

paCar 1 MG tEraKHir

CuCi vaGiNa 1MG

tEraKHir
* Khusus WPS

Selalu

Selalu

Selalu

Selalu

Selalu

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Selalu

Selalu

Selalu

Selalu

Selalu

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

HaSil aNaMNESa
laiNNYa

pEMEriKSaaN FiSiK
taNda KliNiS iMS
(boleh diisi lebih dari satu)

01; dTV 02; dTS 03; nyeri Perut 04; lecet 05; Bintil Sakit 06; Luka/Ulkus 07; Jengger 08; Bubo 10; DTU 11; Pembengkakan Scrotum 12; DTA 13: DTM 98; Menstruasi 99; Tdk Ada

HaSil pEMEriKSaaN FiSiK laiNNYa

ruJuK laboratoriuM

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

pEMEriKSaaN laboratoriuM
pMN urEtra/SErviKS

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

diploKoKuS iNtraSEl
urEtra/SErviKS

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

pMN aNuS
(Khusus Waria)

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

diploKoKuS
iNtrSEl aNuS

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

t. vaGiNaliS

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

KaNdida

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

negatif

Positif

27