FORMULIR MONITORING HAND HYGIEN

SUB KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGEND

Ruangan :

Jenis Petugas Kesehatan Hand

No Sebelum
dr Prwt Lab Rontg Fisiotr Y
ALK

dr : dokter
Prwt : Perawat
Lab : Laboratorium
Rontg : Rontgen
Fisiotr : Nebulasi
Tanda Tangan Kepatuhan (%) =

Jml orang yang melakuk

Y + Tdk (Oportun
( )
ORING HAND HYGIENE (KEBERSIHAN TANGAN)
AHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Tanggal :

Hand Hygiene Indikasi

Sebelum Sesudah Kebersihan Tangan
Y Y Y
Tdk Tdk PSN ASP
CTDA ALK CTDA

Y : Ya PSN : Kontak dengan Pasien

ALK : Alkohol Handrub ASP : Prosedur Aseptik
CTDA : Cuci Tangan dengan Air LINK : Lingkungan
Tdk : Tidak CA Tbh : Cairan Tubuh

Kepatuhan (%) = Catatan :

Jml orang yang melakukan HH (Y)

x 100
Y + Tdk (Oportunities )
 Indikasi
Kebersihan Tangan
Link Ca. Tbh

Kontak dengan Pasien

Prosedur Aseptik
Lingkungan
Cairan Tubuh

Catatan :