UNIT Tgl

Shift (circle):

JENIS TENAGA KESEHATAN

D = Dokter
P= Perawat
F=Farmasi
B= Bidan
G= Gizi
L=lain-lain

Nomdr Observasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Jenis Tenaga Kesehatan

PELUANG yang membutuhakan
Kebersihan Tangan
(centang SATU per peluang yang
diobservasi)

Sebelum kontak pasien

Sesudah tindakan aseptik

Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien

Setelah kontak dengan pasien

Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien

Setelah melepas Handschoen

OUTCOME KEPATUHAN

Hand Wash

Alcohol Hand Rub

TIDAK melakukan kebersihan tangan

30
 UNIT Tgl

Shift (circle):

JENIS TENAGA KESEHATAN

D = Dokter
P= Perawat
F=Farmasi
B= Bidan
G= Gizi
L=lain-lain

Nomdr Observasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Jenis Tenaga Kesehatan

PELUANG yang membutuhakan
Kebersihan Tangan
(centang SATU per peluang yang
diobservasi)

Sebelum kontak pasien X X X X X X X X

Sesudah tindakan aseptik X X

Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien X X X

Setelah kontak dengan pasien X X X X X X X X

Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien X X X

Setelah melepas Handschoen X X X X

OUTCOME KEPATUHAN

Hand Wash X X X X X X X X

Alcohol Hand Rub X X X X X X X X X X X X X X X

TIDAK melakukan kebersihan tangan X X X X X X

30