FORMULIR MONITORING HAND HAYGIENE RSU MUFID SIGLI

UNIT RUANGAN : TANGGAL :

5 Moment Kebersihan Tangan

jenis Kegiatan
Kebersihan Tangan Iya Tidak

Setelah Kontak Dengan Lingkungan Pasien

Setelah Kontak Cairan Tubuh Pasien

Setelah Kontak Dengan Pasien

Sebelum Tindakan Antiseptik
Sebelum Kontak Pasien

Hand Wash
Hand Rub
Lab dr sp Pwt Bdan Rad Dll

AUDITOR/TANDA TANGAN KEPATUHAN X 100 %

IPCN JUMLAH YG MELAKUKAN HH X 100

JUMLAH YA + TIDAK X 100 =
IPCN JUMLAH YG MELAKUKAN HH X 100
JUMLAH YA + TIDAK X 100 =