Logbook Skenario 3 : Rahangku Terasa Tidak Nyaman

Jabaran Skenario :

Pasien perempuan berusia 35 tahun datang ke RSKGM UI dengan keluhan rasa nyeri dan bunyi
“klik” saat membuka mulut pada sendi rahang kanannya. Satu minggu sebelumnya pasien
membuka mulut terlalu lebar saat menyikat gigi yang diikuti dengan rasa nyeri, setelah kejadian
tersebut pasien mengalami kesulitan membuka mulut selama 3 hari. Setelah itu pasien menyadari
terdapat bunyi “klik” pada TMJ kanannya saat membuka mulut dan merasa pegal rahangnya di pagi
hari. Pasien mempunyai kebiasaan mengunyah di kiri.

Pada saat bersamaan datang seorang pria berusia 42 tahun datang ke RSKGM UI karena rahangnya
tidak bisa menutup setelah menguap lebar. Pasien mencoba untuk menutup namun tidak berhasil.
Kejadian ini sudah terjadi beberapa kali, dan tidak ada rasa sakit. Pasien sering merasa sendinya
seperti keluar/lompat apabila membuka mulut.

Pertanyaan Stimulasi :

Prostodonsia
1. Jelaskan faktor-faktor apa saja yang dapat menyebabkan gangguan sendi rahang/
temporomandibular disorders!
a. Etiologi
● Occlusal Factor
○ Kondisi oklusal mempengaruhi stabilitas tulang mandibula karena
beban melawan tulang kranium dan seberapa besar perubahan
yang terjadi pada oklusal dapat mempengaruhi fungsi mandibula
yang akan berujung pada TMD
○ Dalam mengevaluasi hubungan antara kondisi oklusal dengan
TMDs harus dilihat dari 2 kondisi:
■ Stabilitas ruang (statis)
■ Perubahan akut (dinamis)
● Trauma
○ Makrotrauma
■ Merupakan semua gaya yang terjadi secara tiba-tiba
(sudden force) dan dapat mengakibatkan perubahan
struktural.
■ Contoh : pukulan pada wajah.
○ Mikrotrauma
■ Merupakan semua bentuk gaya kecil apapun yang terjadi
berulang kali (repeatedly) pada suatu bagian dan dalam
jangka waktu yang lama.
■ Contoh bruxism dan clenching.
● Stress
● Deep Pain Input
○ Eksitasi batang otak yang menghasilkan respons otot yang dikenal
sebagai protective co-contraction.
○ Respon tubuh untuk melindungi bagian yang terluka dengan cara
melimitasi penggunaannya.
○ Contoh :
■ Deep Pain Input dapat mempengaruhi terjadinya TMD.
Ketika seseorang mengalami sakit gigi, orang tersebut
cenderung untuk tidak mengunyah pada bagian gigi yang
sakit tersebut sehingga jika hal ini dilakukan terus menerus
akan mengakibatkan pada TMD.
■ Selain sakit gigi, hal-hal lain yang dapat memberikan deep
pain input ialah tooth pain, sinus pain, ear pain, cervical pain.
● Parafunctional Activity
○ Aktivitas otot pengunyahan terbagi menjadi 2 tipe, yaitu:
○ Functional → mengunyah, berbicara, menelan
○ Parafunctional → disebut non-functional (grinding and clenching,
bruxism)
■ Aktivitas parafungsional ialah semua aktivitas yang tidak
dikategorikan fungsional → mengunyah, berbicara, dan
menelan.
■ Terjadi karena muscle hyperactivity yang menyebabkan
tonisitas.
■ Aktivitas parafungsional dapat dikategorikan menjadi 2:
● Aktivitas yang terjadi sepanjang hari pada
pagi/siang hari → diurnal (clenching; grinding,
cheek and tongue biting, thumb sucking, dsb, atau
habit yang disadari)
● Aktivitas yang terjadi pada malam hari saat tidur →
nokturnal (clenching, bruxing yang terjadi
bersamaan)
 ○

b. Gejala
c. Klasifikasi
■ Myofascial Pain and Dysfunction (MPD)
● Penyebab MPD → multifaktorial
a. Paling umum → bruxism akibat stres dan kecemasan,
dengan oklusi menjadi faktor yang memodifikasi atau
memperburuk.
b. Selain itu, karena masalah sendi internal seperti disk
displacement disorders atau degenerative joint disease
(DJD).
● Pemeriksaan
a. Nyeri tekan yang diffuse pada otot mastikasi.
b. TMJ sering tidak nyeri tekan saat palpasi.
c. Pada MPD terisolasi → suara sendi biasanya tidak ada.
d. Namun, MPD dapat dikaitkan dengan berbagai masalah
sendi lain yang dapat menghasilkan tanda dan gejala TMJ
lainnya.
e. Gerakan mandibula mungkin menurun.
f. Gigi sering kali memiliki sisi keausan
■ Internal Derangement
● Pasien dengan nyeri dan disfungsi TMJ memiliki hubungan
abnormal antara kondilus, diskus, dan fossa.
● Hubungan abnormal ini biasa disebut sebagai internal
derangement.
■ Anterior Disk Displacement With Reduction
● Disk diposisikan anterior dan medial dari kondilus dalam posisi
tertutup.
● Selama pembukaan, kondilus bergerak melewati posterior band of
the disk dan akhirnya kembali ke normal condyle-and-disk
relationship, bertumpu pada thin intermediate zone.
● Selama penutupan, disk kembali lagi ke anterior, posisi bergeser ke
medial
● Stage
a. Stage I → umumnya tidak memiliki gejala kecuali minor
joint noise (clicking) biasanya terdengar saat pembukaan
rahang
b. Dalam beberapa kasus, clicking dapat didengar atau
dipalpasi selama penutupan rahang.
c. Stage II → menunjukkan suara sendi yang serupa,
menunjukkan nyeri sendi. Gejala lain mungkin termasuk
nyeri otot, sakit kepala temporal, atau locking sendi
sementara.
■ Anterior Disk Displacement Without Reduction
● Pada jenis ini , stadium III, perpindahan diskus tidak dapat
di-reduced, sehingga kondilus tidak dapat bertranslasi sepenuhnya
ke anterior. Hal ini mencegah pembukaan maksimal dan
menyebabkan deviasi mandibula ke sisi yang terkena
● Tidak terjadi clicking karena translasi kondilus ke aspek posterior
diskus tidak memungkinkan. Kurangnya translasi dapat
menyebabkan pembukaan terbatas, deviasi ke sisi yang terkena,
dan penurunan ekskursi lateral ke sisi kontralateral.

■ Degenerative Joint Disease

● DJD mencakup variasi temuan anatomis yang berhubungan dengan
permukaan abnormal seperti flattening, erosi, dan pembentukan
osteophyte. Mekanisme DJD belum diketahui secara pasti, akan
tetapi sering dikaitkan dengan multifaktorial seperti trauma akut,
hiper mobilitas sendi, dan kebiasaan prafungsional
● Tampilan klinis bisa berupa asimptomatik atau simptomatik seperti :
a. Rasa sakit saat palpasi dan pergerakan
b. Bunyi clicking dan crepitus yang berlokasi pada TMJ yang
bersangkutan
c. Keterbatasan membuka mulut
● Temuan radiografis baik panoramik atau CT scan umumnya terdiri
dari
a. Berkurangnya ruang antar sendi
b. Kemungkinan erosi atau flattening pada permukaan kepala
kondilus (A)
c. Kemungkinan adanya osteophyte kepala kondilus (B)
 d. Kemungkinan iregularitas bentuk fossa dan artikular
eminence
● Perawatan
a. Perawatan
b. Tidak bisa dipulihkan secara sempurna
c. Mengurangi stres misal dengan terapi splinting
d. Mengurangi inflamasi dengan NSAID
e. Meningkatkan mobilitas dan fungsi sendi dengan fisioterapi

■ Systemic Arthritic Condition : RA

● Beberapa kondisi artritis sistemik diketahui memiliki hubungan
dengan TMJ misalnya pada Rheumatoid Arthritis (RA) dan pada
proses lain misalnya pada systemic lupus erythematosus (SLE)
● Pada kasus Rheumatoid Arthritis proses inflamasi menghasilkan
proliferasi abnormal dari jaringan sinovial yang disebut pannus
formation
● Tampilan Klinis
a. Pada kasus ini gejala jarang hanya dirasakan terbatas pada
daerah TMJ tetapi juga pada area lain tubuh
b. Berbeda dengan DJD, pada RA gejala umumnya terjadi pada
usia yang lebih muda dan umumnya kasus terjadi secara
bilateral
c. Keluhan pembengkakan, rasa sakit, kesulitan membuka
mulut, dan bunyi krepitus
 ● Temuan radiografis:
a. Perubahan awal RA mungkin osteopenia menyeluruh
(penurunan kepadatan) dari kondilus
b. Berkurangnya lebar sendi
c. Dapat terjadi kista subkondral dan osteophyte
d. Erosi tulang yang sering melibatkan artikular eminence dan
aspek anterior kondilus
e. Pada erosi yang parah terdapat gambaran “sharpened
pencil”
● Diagnosis banding
a. Severe DJD
b. Psoriatic arthritis
● Perawatan
a. Penurunan rasa nyeri dengan analgesik
b. Penurunan inflamasi dengan NSAID, antirheumatic, atau
kortikosteroid
c. Pemeliharaan fungsi sendi dan otot dengan fisioterapi
d. Pada destruksi parah, dapat dilakukan operasi penggantian
sendi

■ Chronic Recurrent Dislocation

● Sering disebabkan oleh hipermobilitas mandibula
● Dislokasi
a. Subluksasi : perpindahan kondil yang bersifat self reducing
dan secara umum tidak memiliki manajemen medis
b. Translasi kondilus ke anterior di depan eminensia artikularis:
lebih parah, kondilus menjadi terkunci pada posisi tersebut
 ● Dapat terjadi unilateral atau bilateral dan dapat terjadi secara
tiba-tiba ketika menguap, makan, atau ketika perawatan gigi
● Dislokasi kondil yang terjadi lebih dari beberapa detik dapat terasa
sakit berhubungan dengan kram
■ Manajemen
● Dislokasi harus direduksi segera dengan memberikan tekanan ke
bawah pada daerah gigi posterior dan ke atas pada dagu,
bersamaan dengan displacement posterior mandibula
● Ketika terjadi kram, reduksi simple dengan tekanan dapat menjadi
sulit
● Dalam kasus tersebut, diperlukan anestesi nervus auriculotemporal
dan otot mastikasi
● Selain itu, sedasi dapat digunakan untuk mengurangi kecemasan
dan memberikan relaksasi otot
● Sesudah proses reduksi, pasien diinstruksikan untuk membatasi
pembukaan mulut selama 2-4 minggu
● Panas lembab, dan NSAID dapat digunakan untuk mengurangi sakit
dan peradangan
■ Ankylosis
● Ankylosis sendi temporomandibular (TMJ) adalah kondisi yang
membatasi mobilitas sendi secara progresif, sehingga membatasi
semua fungsi rahang
● Etiologi:
a. Trauma
i. Trauma sendi pada pada masa anak2 → etiologi
TMJ ankylosis paling umum
b. Infeksi dan Inflamasi
i. Inflamasi primer → berasal dari infeksi atau
autoimun. Infeksi TMJ yang paling umum yang
dapat menyebabkan ankylosis adalah tuberculosis
Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae dan
Haemophilus influenzae.
 ii. Inflamasi sekunder → misalnya mastoiditis dan
otitis media, hal ini telah diimplikasikan sebagai
penyebab dari TMJ ankylosis.
c. Arthritis
● Klasifikasi
a. Berdasarkan Lokasi
i. Intra-articular (true ankylosis)
1. True ankylosis yaitu diakibatkan oleh adhesi
fibrosa atau tulang antara permukaan
artikular pada kondil mandibula dan fossa
glenoid
ii. Extra-articular (false ankylosis)
1. False ankylosis yaitu terjadi akibat
perubahan patologis pada struktur yang
mengelilingi TMJ sehingga menyebabkan
keterbatasan membuka mulut
b. Berdasarkan tipe jaringan yang terlibat
i. Bony
ii. Fibrous
iii. Fibroosseous
c. Berdasarkan tingkat fusi
i. Complete
ii. Incomplete
● Neoplasma
a. Osteoma = tumor jinak yang terdiri tulang dewasa, kompak,
dan kanselus.
b. Chondroma = lobus berbatas jelas dari kartilago hyalin
dewasa yang dapat berisi area kalsifikasi.
c. Chondroblastoma = proliferasi sel kartilago muda, dengan
produksi focal dari matriks kartilago yang terdiferensiasi
secara bervariasi.
d. Osteochondroma = herniasi kartilago melalui epiphyseal
plate selama masa perkembangan.
 ■ Infeksi
● Infeksi di area TMJ jarang terjadi, bahkan pada kasus trauma atau
intervensi bedah di area ini.

2. Prosedur apa saja yang perlu dilakukan untuk dapat mengetahui sesorang mengalami
gangguan sendi rahang/ temporomandibular disorders!
○ Pemeriksaan Subjektif
■ Keluhan utama
■ Riwayat penyakit saat ini
● Lokasi
● Kualitas/tingkat keparahan
● Kuantitas
● Waktu
● Setting dimana gejala terjadi
● Faktor yang meredakan atau memperburuk
● Manifestasi terkait
○ TMD biasanya dikaitkan dengan manifestasi lain yang
mungkin perlu ditangani selama perawatan.
○ Contoh : sakit kepala, kemampuan terbatas untuk membuka
mulut, dan maloklusi.
■ Deskripsi trauma apapun
■ Riwayat medis dan gigi pasien
■ Riwayat disfungsi sendi sebelumnya
■ Apakah individu ini pernah dirawat karena masalah yang sama?
■ Apa hasil dari perawatan itu?
■ Apakah ada gangguan sistemik komorbiditas?
■ Kebiasaan myofungsional dan/atau parafungsional
● Pemeriksaan Objektif
○ Pemeriksaan Fisik mencakup Evaluasi sistem pengunyahan
○ Kepala dan leher :
■ Diperiksa asimetri jaringan lunak
■ Diperiksa hipertrofi otot
■ Periksa pasien untuk tanda-tanda clenching dan kebiasaan lain
○ Pemeriksaan otot :
■ Palpasi untuk mengetahui nyeri tekan, fasikulasi, spasme, atau trigger point
○ Pemeriksaan TMJ :
■ Diperiksa tenderness dan bunyi
■ Bunyi paling sering : clicking dan crepitus ( gesekan )
■ Palpasi sendi TMJ
● Sendi temporomandibular dipalpasi secara bilateral sehingga pola
pergerakan kondilus, nyeri tekan, nyeri, dan pembengkakan dapat
dirasakan.
● Teknik yang direkomendasikan adalah pasien dengan mandibula
dalam posisi protrusif ringan dan ujung jari telunjuk dengan lembut
diposisikan dalam depresi yang terbentuk di posterior kondilus
translasi.
○ Tekanan ringan ke arah depan akan memungkinkan palpasi
aspek posterior-lateral kondilus dan bagian lateral jaringan
retro diskus.
 ■ Alat bantu seperti auskultasi dengan stetoskop dapat mendeteksi krepitasi
ringan
○ Lokasi nyeri sendi :
■ Perhatikan apakah pada lateral atau posterior
○ Mandibular Range of Motion (Rentang gerak mandibula)
■ Normal pada orang dewasa 45mm secara vertikal
■ Normal pada orang dewasa 10mm secara protrusif dan lateral
● Vertikal
○ Pergerakan rahang dalam arah vertikal diukur
menggunakan penggaris, dengan mengukur jarak antara
incisal edge gigi RA dan RB. Gerakannya yaitu:
○ Pain-free opening (bukaan mulut terbesar yang tidak terasa
sakit) – Gambar A
○ Maximal opening with pain (selebar mungkin walaupun
terasa sakit)
○ Maximal assisted opening (bukaan maksimal dibantu oleh
dokter→ dokter memberikan tekanan mild hingga
moderate di insisif RA dan RB menggunakan ibu jari dan
telunjuk) – Gambar B
○ Normal Maximum Mouth Opening = ≥40 mm
 ● Horizontal
○ Lateral (kiri maupun kanan) → Perpindahan diukur dari
jarak antara midline RA dan RB menggunakan penggaris –
Gbr C
○ Protrusif → Pergerakan dilakukan dengan gigi slightly
separated dan sejauh mungkin walaupun terasa sakit
○ Dalam praktiknya pengukuran dalam arah vertikal lebih
sering dilakukan
○ Normal lateral and protrusive movements = ≥7 mm
○ Periksa apakah pergerakan tersebut memicu rasa sakit →
Jika iya, minta pasien menunjuk lokasi rasa sakit, →
tanyakan apakah rasa sakit tersebut berulang

1
● Pemeriksaan Penunjang Radiografi
○ Proyeksi radiografi yang dapat digunakan untuk pemeriksaan TMD meliputi:
■ Panoramik
● Salah satu proyeksi yang baik untuk pemeriksaan TMJ

1
Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 7th ed. St. Louis: Mosby Inc 2013
 ● Teknik ini dapat mengevaluasi TMJ pada 1 film yang sama
● Pemeriksaan panoramik menyediakan tampilan tomografi dari TMJ,
dapat menunjukan struktur anatomi tulang dan permukaan
artikulasi dari kondilus dan fossa yang jelas
● Punya limitasi : supaya keliatan maksimal, pasiennya diminta
membuka mulut lebar agar fossa artikularisnya tidak superimposed
dengan kondil → jika pasien yang bukaan mandibulanya kecil jadi
susah pasti superimposed

■ Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

● Cone-beam computed tomography (CBCT) telah menjadi populer
oleh karena kenyamanan, akurasi, dan biaya yang ekonomis.
● Scanner CBCT mampu memberikan gambaran tomografi
rekonstruksi tiga dimensi dari kondilus mandibula dan articular
eminence.
● Batasan CBCT adalah tidak mampu memberikan gambaran
diagnostik struktur jaringan lunak.
■ Magnetic Resonance Imaging (MRI)
● Merupakan teknik radiografis diagnostik paling efektif dalam
mengevaluasi jaringan lunak.
○ MRI : Gold Standard dalam mengevaluasi jaringan lunak TMJ
terutama posisi diskus
● Teknik ini memberikan hasil gambaran yang jelas pada jaringan
lunak intra-articular, sehingga memampukan MRI mengevaluasi
morfologis diskus dan posisinya.
● Gambaran MRI dapat diperoleh dengan menunjukkan fungsi
dinamis sendi secara cinematic, menjadi informasi penting
mengenai komponen anatomis sendi saat berfungsi.
■ Nuclear Imaging
● Teknik ini amat sensitif, namun sulit diinterpretasikan.
● Sekitar 3 jam setelah injeksi isotope, gambaran diperoleh dengan
kamera gamma.
● Gambaran CT berupa emisi foton dapat digunakan untuk
menentukan area aktif dari metabolisme tulang.
■ Lateral Tomography
● Lateral tomography itu lebih akurat dalam menggambarkan TMJ
● Menggunakan gerakan terkontrol dari kepala tabung sinar-x dan
film untuk mendapatkan radiografi dari struktur yang diinginkan
yang dengan sengaja mengaburkan struktur lain
● Bukan merupakan infracranial atau transcranial projection, tapi
lateral projections
● Lebih akurat daripada panoramik dan transkranial
● Kerugian : biaya dan kenyamanan

■ Computed Tomography (CT)

● Computed Tomography (CT) memberikan gambaran kombinasi
tomografik dari sendi, digabungkan dengan peningkatan kualitas
gambar jaringan keras dan lunak.
● Teknik ini membantu evaluasi jaringan keras dan lunak yang
patologis pada sendi.
● Gambaran CT paling akurat dalam asesmen radiografis pada
komponen tulang pada TMJ.
● Kekurangan : mahal, radiasi lebih tinggi
● Lateral Transcranial View
○ Visualisasi kondil dan fossa yang bagus
○ Pasien diletakan di head positioner, X-ray diarahkan dari bawah
melintasi tengkorak ke TMJ kontralateral

● Transpharyngeal Projection
○ Hampir sama dengan panoramik
○ Sinar X-ray bisa diarahkan dari bawah angulus mandibula atau dari
sigmoid notch → sudut proyeksinya tidak sebesar panoramik ⇒
hampir sama dengan True lateral view
○ Fossa mandibula biasanya tidak sebagus di transcranial view
● Anteroposterior Transmaxillary
○ Diambil dari anterior ke posterior dengan mulut terbuka lebar dan
kondil keluar dari fossa
○ Memberikan pandangan yang baik dari tulang subartikular superior
kondilus serta kutub medial dan lateral
○ Visualisasi untuk mengevaluasi fraktur di leher kondilus.

● Bone Scanning
○ Untuk mengetahui adanya inflamasi aktif pada TMJ
○ Menginjeksi radiolabeled material ke aliran darah yang
terkonsentrasi di area yang memiliki area penggantian tulang yang
cepat → material berpindah ke yang tinggi aktivitas tulang →
diambil gambar
● Pemeriksaan Penunjang Lainnya
○ Mounted Cast
■ Mounted study cast dapat membantu untuk penilaian lanjutan kondisi
oklusal jika selama pemeriksaan klinisi mengidentifikasi ketidakstabilan
ortopedi yang signifikan.
■ Mounted cast sudah tidak begitu digunakan untuk proses diagnosis awal
dari TMD atau orofacial pain lainnya karena hubungan antara oklusi dan
gejala TMD tidak dapat ditentukan secara pasti pada saat pemeriksaan
awal.
■ Signifikansi kondisi oklusal sebagai faktor penyebab TMD dapat dibuktikan
dengan uji coba terapeutik → mounted cast dapat bermanfaat jika diambil
setelah klinisi memiliki bukti klinis yang signifikan bahwa kondisi oklusal
berhubungan dengan gejala TMD.
○ Electromyography
■ Awalnya dirasakan bahwa jika otot yang nyeri mengalami kejang,
peningkatan aktivitas EMG akan dicatat dari otot tersebut.
■ Studi sekarang menunjukkan bahwa nyeri otot seringkali tidak terkait
dengan peningkatan aktivitas EMG yang signifikan.
■ Sedikit perbedaan dan variasi yang begitu besar, rekaman EMG tidak boleh
digunakan untuk mendiagnosis atau memantau pengobatan TMD
 ○ Mandibular Tracking Devices
■ Selama pembukaan, kondilus dan cakram bergerak bersama hingga cakram
mengecil. Selama reduksi ini, klik sering dirasakan dan jalur pembukaan
mandibula menyimpang.
■ Jika perangkat pelacak rahang digunakan, gerakan mandibula yang tepat
dapat direkam.
● Telah disarankan bahwa alat pelacak ini dapat digunakan untuk
mendiagnosis dan memantau pengobatan TMD
● Karena penyimpangan tertentu mungkin tidak spesifik untuk
gangguan tertentu, informasi ini harus digunakan hanya dalam
kaitannya dengan temuan riwayat dan pemeriksaan.
■ Nyeri memunculkan respons protektif dari otot. Respons ini akan
menghasilkan gerakan mandibula yang lebih lambat dan bahkan
pembukaan mulut yang terbatas.
● Alat pelacak rahang akan merekam gerakan yang berubah ini yang
mengarahkan pengamat untuk menyimpulkan bahwa ada TMD.
○ Sonography
■ Sonografi adalah teknik merekam dan mendemonstrasikan suara sendi
secara grafis.
■ Bunyi sendi sering dikaitkan dengan gangguan disk tertentu; oleh karena itu
kehadiran mereka mungkin memiliki arti.Di sisi lain, adanya bunyi gabungan
tidak dengan sendirinya menunjukkan masalah.
■ Banyak persendian yang sehat dapat menghasilkan suara selama gerakan
tertentu.
● Sonografi saat ini tidak memberikan informasi diagnostik tambahan
kepada dokter dibandingkan palpasi manual atau evaluasi
stetoskopi.

IBMM
Apakah pertimbangan pemilihan terapi konservatif atau dengan pembedahan untuk gangguan
2
sendi rahang yang bukan disebabkan karena trauma wajah.
● Hal yang Perlu Diperhatikan
○ Gangguan TMJ adalah kategori luas gangguan temporomandibular (TMD) yang
timbul dari struktur kapsul dan intrakapsular.
○ Kategori ini dibagi menjadi tiga subkategori :
■ Derangements dari kompleks condyle-disc
■ Ketidakcocokan struktural dari permukaan artikular
■ Gangguan inflamasi.
○ Penatalaksanaan gangguan gangguan TMJ yang benar didasarkan pada 2 faktor :
membuat diagnosis yang benar dan memahami etiologi gangguan tersebut
■ Contoh : pasien yang melaporkan nyeri otot ekstrakapsular dan titik klik
yang tidak nyeri tidak boleh ditangani untuk gangguan gangguan diskus
karena akan menyebabkan kegagalan pengobatan akibat tidak mengatasi
sumber rasa sakit.
● Terapi Konservatif
○ Edukasi Pasien
■ Untuk medeskripsikan prognosis atau kemungkinan progresifitas nyeri dan
disfungsi mereka.
■ Banyak masalah membaik dengan terapi konservatif, yang membuat pasien
khawatir bahwa nyeri otot biasanya membaik dengan perawatan minimal.
■ Klinisi juga harus menjelaskan bahwa meskipun gejala kadang muncul
kembali, umumnya dapat dikendalikan dengan pengobatan
■ Dijelaskan mengenai tanda peringatan kerusakan lebih lanjut, termasuk :
● Peningkatan rasa sakit,
● Keterbatasan gerak,
● Peningkatan kebisingan sendi
○ Reversible Treatment
■ Edukasi untuk pengendalian stres seperti :
● Latihan fisik mengurangi paparan situasi stres
● Konseling psikologis juga dapat dieksplorasi.

2
Hupp, J. R., Ellis, E., & Tucker, M. R. (2019). Contemporary oral and maxillofacial surgery (Seventh edition.).
 ■ Perlu modifikasi diet ke konsistensi yang lembut (selama 6 minggu). Serta
menghindari mengunyah permen karet, kuku, atau es
○ Medikasi
■ Obat-obatan yang biasanya digunakan dalam pengobatan TMD termasuk :
● NSAID → bukan hanya mengurangi peradangan tetapi analgesik yg
sangat baik. kategorinya: (turunan)
● Asam propionat (ibuprofen, naproxen),
● Salisilat (aspirin, diflunisal),
● Senyawa asam asetat (indometasin, sulindac).
● Kadang-kadang analgesik yang lebih kuat,
● Relaksan otot
○ Relaksan otot dapat memberikan peningkatan yang
signifikan dalam fungsi rahang dan menghilangkan nyeri
pengunyahan melalui kontrol distonia.
○ Namun, memiliki potensi yang signifikan pada depresi dan
sedasi → kecanduan jangka panjang.
○ Pada nyeri akut atau eksaserbasi hiperaktivitas otot → 10
hari - 2 minggu.
○ Dosis efektif serendah mungkin harus digunakan.
○ Contoh umum:
■ Diazepam (Valium),
■ Carisoprodol (Soma),
■ Cyclobenzaprine (Flexeril),
■ Tizanidine (Zanaflex)
● Antidepresan
○ Antidepresan trisiklik paling sering digunakan dalam dosis
rendah → dapat untuk nyeri kronis.
○ Antidepresan trisiklik mencegah pengambilan kembali
neurotransmiter amina seperti serotonin dan norepinefrin,
menyebabkan penghambatan transmisi nyeri. .
○ Tampaknya bruxing malam hari mungkin, sebagian, akibat
gangguan pola tidur normal.
 ■ Amitriptyline (Elavil) yang digunakan dalam dosis
kecil (10-25 mg pada waktu tidur) dapat
memperbaiki pola tidur, mengurangi bruxism, dan
mengakibatkan nyeri sendi dan otot berkurang.
■ Injeksi
● Obat-obatan yang harus diberikan melalui suntikan kadang-kadang
dapat membantu dalam mengelola nyeri dan peradangan otot dan
sendi.
● Penggunaan toksin botulinum A →mengurangi hiperaktivitas otot
pengunyahan.
○ Diinjeksikan langsung ke otot dalam dosis yang sangat
rendah,
● Efek sementara, seringkali berlangsung beberapa bulan → biasanya
harus diulang untuk mendapatkan pereda nyeri jangka panjang
● Anestesi
○ Anestesi lokal memberikan penghilang rasa sakit
sementara, dan steroid memberikan efeknya melalui
penghambatan sitokin proinflamasi.
○ Efek → harus berhati-hati, karena injeksi intramuskular
berulang dapat menyebabkan fibrosis & degenerasi lebih
lanjut (krn steroid)
■ Physical Therapy
● Modalitas yang paling umum digunakan :
○ Latihan rentang gerak (range of motion exercise)
■ Dilakukan dalam toleransi rasa sakit melalui
pembukaan pasif atau rutinitas latihan aktif.
■ Progress dapat diukur melalui jumlah jari yang
diposisikan di antara tepi incisal atau dengan
penggaris plastik.
■ Metode terapi pasif yaitu peregangan (stretch) :
caranya memberikan efek gunting dengan ibu jari
dan jari telunjuk yang ditempatkan di antara gigi
atas dan bawah. Tekanan diberikan sampai
 resistensi atau rasa sakit ditemui dan dipertahankan
selama beberapa detik.

○ Latihan relaksasi
■ Efektif dalam mengurangi gejala yang disebabkan
oleh nyeri otot dan hiperaktivitas otot
● Selama edukasi pasien, pasien perlu
diinfokan akan kontribusi stres dan
hiperaktivitas otot terhadap nyeri
■ Teknik relaksasi dapat digunakan untuk
mengurangi efek stres pada otot dan nyeri sendi
■ Elektromyografi (EMG) monitoring aktivitas otot
efektif memberikan umpan balik instan yang
menunjukkan hasil terapi relaksasi, pengurangan
hiperaktivitas otot, dan perbaikan gejala nyeri.

○ Ultrasound
■ Ultrasound menghasilkan pemanasan jaringan
dengan gelombang ultrasonik yang mengubah
aliran darah dan aktivitas metabolisme
 ■ Efek pemanasan jaringan ultrasonik yaitu
meningkatkan suhu jaringan, meningkatkan
sirkulasi, meningkatkan penyerapan produk
metabolik sampingan, dan gangguan ikatan silang
kolagen yang mempengaruhi pembentukan adhesi
■ Efek tersebut menghasilkan manipulasi otot yang
lebih nyaman dan rentang gerak yang lebih luas
○ Semprotan dan peregangan (Spray and Stretch)
■ Metode untuk meningkatkan jangkauan gerak
■ Konsep yang digunakan yaitu : stimulasi kulit
superfisial yang signifikan dapat menghasilkan efek
berlebihan atau mengganggu pada input nyeri yang
berasal dari otot dan sendi
■ Dengan menyemprotkan bahan vapocoolant
seperti fluoromethane pada permukaan lateral
wajah, otot-otot pengunyahan dapat diregangkan
secara pasif atau aktif dengan tingkat nyeri yang
berkurang.
○ Pijat tekanan (pressure massage)
■ Dilakukan dengan tekanan kulit yang cukup kuat
untuk menghasilkan derajat iskemia sementara
● Iskemia dan hiperemia yang dihasilkan
dapat menginaktivasi trigger point yang
bertanggung jawab terhadap nyeri otot area
kepala dan leher
■ Teknik ini mungkin berguna dalam mengganggu
perlengketan jaringan ikat fibrosa kecil yang
mungkin berkembang di dalam otot selama
penyembuhan setelah operasi dan cedera atau
sebagai akibat dari otot yang memendek dari
gerakan terbatas
● Terapi Bedah
○ Arthrocentesis
■ Merupakan teknik yang less invasive yakni dengan menempatkan jarum
atau small cannulas pada TMJ untuk mengurangi cairan pada TMJ dan
menghilanghan adhesi
■ Jarum ditempatkan pada superior joint space, kemudian sejumlah kecil
ringer laktat diinjeksikan
■ Indikasinya adalah pasien dengan internal pathologic condition of the joint
dan anterior disk displacement tanpa reduksi

● Arthroscopy
○ Menjadi perawatan yang sangat efektif
○ Cannula kecil ditempatkan pada superior joint space, kemudian insersi arthroscope
untuk visualisasi langsung pada fossa glenoid, superior joint space, dan superior
aspect of the disc
○ Cannula kedua ditempatkan juga sebagai jalur instrumentasi
○ Indikasinya adalah pasien yang mengalami internal derangements, hypomobility
akibat fibrosis atau adhesion, degenerative joint disease, dan hypermobility
● Disk Repositioning Surgery
○ Pada pembedahan ini, disc yang berpindah tempat dilakukan reposisi menuju posisi
normalnya dengan menghilangkan jaringan dari posterior attachment TMJ dan
menjahit kembali disc kembali pada posisi anatomis normal
○ Dilakukan apabila arthrocentesis dan arthroscopy tidak memungkinkan/tidak
berhasil
○ 10-15% pasien ditemukan tidak mengalami perbaikan keadaan sendi atau malah
terjadi perburukan
○ Indikasinya adalah anterior disk displacement yang tidak membaik setelah
dilakukan perawatan nonbedah
● Disk Repair/Removal Surgery
○ Proses pengangkatan disk yang rusak parah atau sisa disk yang masih berada pada
sendi
○ Indikasinya adalah pada internal pathologic condition

● Modified Condylotomy
○ Merupakan osteotomy yang dilakukan pada vertical ramus
○ Indikasinya adalah pasien yang mengalami disk displacement dengan atau tanpa
reduksi, serta pasien dengan subluksasi atau dislokasi
○ Teori operasi ini → otot yang melekat pada segmen proksimal (condylus) akan
secara pasif mengubah posisi kondilus, menghasilkan hubungan yang lebih baik
antara kondilus, diskus, dan fossa.
○ Metode perawatan bedah ini memberikan perbaikan klinis yang signifikan pada
berbagai gangguan TMJ.
● Total Joint Replacement
○ Indikasinya adalah saat kondisi patologis menyebabkan kerusakan dimensi verikal
kondil dan posterior ramus, maloklusi, pembatasan bukaan mulut, dan nyeri yang
parah
○ Dilakukan dengan pengangkatan keseluruhan kondil dan/atau fossa dan digantikan
dengan alloplastic joint prostheses
● Combined Orthognathic Surgery and Alloplastic TMJ Reconstruction
○ Indikasinya adalah saat terjadi kondisi deformitas skeletal-fasial atau end-stage TMJ
pathologic condition