LEMBAR PENILAIAN TULIS – UJI KOMPETENSI PPDS-1 ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

STATION 2
OBJECTIVE STRUCTURE CLINICAL EXAMINATION
INSTITUSI SESI UJIAN
PENYELENGGARA 1□ 2□
URUTAN ROTASI KE 1 2 3 4 5 6 7 8 LOKASI UJIAN
TULISKAN NOMOR
PESERTA
□A
TULISKAN NAMA PETUNJUK PENGISIAN
PESERTA Tulis nama universitas, beri tanda centang sesi dan lokasi ujian ini.
Tuliskan tanggal, nama lengkap, dan tanda tangan Anda.
TANDAI BILA PESERTA □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK Cukup tulis skor 0/1/2/3.
TIDAK HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR Bila salah menulis skor, coret skor salah, tulis skor benar, lalu paraf di sebelah kanan.
Contoh: 2 3 Budi
□ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK □ TIDAK
TANDAI BILA TIDAK ADA
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR PERNYATAAN PENGUJI
1. Evaluasi Pra Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UK OSCE ATI ini saya berikan dengan menjunjung
Anestesia tinggi kode etik.

TANGGAL : _____________ 2022

4. Keterampilan Klinis
NAMA PENGUJI
6. Manajemen Pasca
Anestesia
7. Komunikasi, TANDA TANGAN
Edukasi Dan Bila penguji diganti saat ujian
Profesionalisme
NAMA PENGUJI PENGGANTI

□TIDAK □TIDAK □TIDAK □TIDAK □ TIDAK □TIDAK □TIDAK □TIDAK TANDA TANGAN
LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS LULUS
□ □
□ □ □ □ □ □
BORDERLIN BORDERLIN
BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE
GLOBAL RATING SCALE
E E
□ LULUS
□ LULUS □LULUS □LULUS □LULUS □LULUS □LULUS □LULUS

□ □
□ SUPERIOR □ SUPERIOR □ SUPERIOR □ SUPERIOR □ SUPERIOR □ SUPERIOR
SUPERIOR SUPERIOR
1