Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :1

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
 o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

 Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :2

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
 o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

 Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :3

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
 RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :4

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
 Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :6

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
 5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.
Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :7

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :8

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
 Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
 o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION :9

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
 SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Form O

LEMBAR PENILAIAN

STATION : 10

LOKASI UJIAN :

SESI :1

LEMBAR PENILAIAN- UJI KOMPETENSI NERS INDONESIA-OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION

INSTITUSI
PENYELENGGAR
A
URUTAN ROTASI 1 2 3 4 5 6
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior
o
URUTAN ROTASI 7 8 9 10 11
KE
Tuliskan 5 digit
terakhir kode peserta
Tandai bila peserta
tidak hadir ujian
Tandai jika ada
peserta tidak terdaftar
KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
1. Komunikasi,
Edukasi dan
konseling
2. Pengkajian
3. Diagnosa dan
Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Prilaku
Profesional
 GLOBAL o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak o Tidak Lulus
RATING Lulus Lulus Lulus Lulus
SCALE o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin o Borderlin
o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus o Lulus
o Superior o Superior o Superior o Superior o Superior

Pernyataan penguji: Bahwa dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian UKNI OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik
penguji.

Tanggal : Bila penguji diganti saat ujian,

Nama lengkap penguji : Nama penguji pengganti:

Tanda Tangan : Tanda Tangan :