Dupak Jan-Juni 2022

DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : RSUD LUBUK SIKAPING

KABUPATEN/KOTA : PASAMAN
PROVINSI : Sumatera Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : FETRI ARIANTI,A.Md.KG
b. NIP : 19780913 199803200 1
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk 1/III d
d. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Kerja/Organisasi : RSUD LUBUK SIKAPING
f. No. Seri KARPEG : 1,008,137
g. Tempat,Tanggal Lahir : Kalumpang/13 September 1978
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama :
j. Masa Kerja Gol.Baru :
k. Pendidikan Terakhir : DIIIKeperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja/Organisasi :
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : FETRI ARIANTI,A.Md.KG UNIT ORGANISASI : RSUD LUBUK SIKAPING
NIP : 19780913 199803200 1 KABUPATEN/KOTA : PASAMAN
JABATAN : Perawat Gigi Penyelia PROPINSI : Sumatera Barat
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : Januari /2022
JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Melakukan penyusun rencana kerja:
a Bulanan *) Laporan per kali 0.002 -
Bulanan **) Laporan per kali 0.004248697 -
Bulanan ***) Laporan per kali 0.008 1 1
b Tahunan *) Laporan per kali 0.003 -
Tahunan **) Laporan per kali 0.006363405 -
Tahunan ***) Laporan per kali 0.013 1 1
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
2
bahan :
a Bulanan **) Laporan per kali 0.004 -
b Tahunan ***) Laporan per kali 0.012 1 1
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3 Laporan per kali 0.009 1 1
bahan Bulanan ***)
4 Melakukan inventarisasi:
a Alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0.001 -
b Obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0.001 -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
5
mulut, meliputi:
a Ruangan *) Per kali 0.001 -
b Instrument/ alat *) Per kali 0.001 -
c Dokumen *) Per pasien 0.0001 -
d Obat dan bahan **) Per kali 0.002 -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
5
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan 0.002 -
conference) *)
Per kegiatan 0.004 -
conference) **)
conference) ***)
b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *) Per pasien 0.003 -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
6 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 0.001 -
b Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 0.001 -
c Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 0.001 -
d Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 0.002 -
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
7 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *) Per pasien 0.001 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan pelayanan
8
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 0.0004 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0.0005 -
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan
9 Per kali 0.017 -
mulut
B Pelaksanaan pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
a Per pasien 0.001 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

b Per pasien 0.002 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

c Per pasien 0.004 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 0.001 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali 0.002 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali 0.005 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali 0.0150 -
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka
3 Per pasien 0.0010 -
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut *)
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral
4 Per Pasien 0.0090 -
hygiene ***)
5 Melakukan pemeriksaan def-t *) Per pasien 0.0005 -
6 Melakukan Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0.0006 -
7 Melakukan Pemeriksaan CPITN **) Per pasien 0.0010 -
Melakukan Penghitungan Performance Treatment Indeks
(PTI) **)
Melakukan Penghitungan Requirement Treatment Indeks
(PTI) ***)
10 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian :
a Pada Individu, kelompok/masyarakat *) Per pasien 0.0010 -
b Pada Individu, kelompok/masyarakat **) Per pasien 0.0010 -
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 -
11 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *) Per kali 0.0010 -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **) Per kali 0.0010 -

gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 -
Melaksanakan kegiatan komunikasi therapeutik pada

intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan *)
Per pasien 0.0010 -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang **)

Per pasien 0.0020 -
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat ***)
13 Melaksanakan Aplikasi fluor **) Per pasien 0.0020 -
14 Melaksanakan Fissure silent **) per pasien 0.0010 -
15 Melaksanakan Penambalan dengan metode ART **) per pasien 0.0020 -
16 Melaksanakan pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.0010 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 31
17 Melakukan Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 0.0010 -
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

18 pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan Per pasien 0.0010 -
kesehatan *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan Per pasien 0.0030 -
kesehatan **)
kesehatan ***)
Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok
19 Per kali 0.0010 -
*)
20 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0080 -
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut
21 Per kali 0.0030 -
pada individu/ kelompok **)
Melakukan kegiatan konsultasi dari tenaga kesehatan lain :
a Pada kasus ringan *) Per pasien 0.0010 -
b Pada kasus sedang **) Per pasien 0.0020 -
c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 5
22 Pembinaandan evaluasi program kesehatan gigi dan mulut:
a Program UKGS **) Per kali 0.0110 -
b Program UKGM ***) Per kali 0.0120 -
23 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 0.0020 -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 17
24 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 0.0010 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

25 Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut *) Per kali 0.0010 -
Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut **) Per kali 0.0020 -
kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0040 -
Melakukan kegitan pemeriksaan dan analisis untuk

26
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
a Pada kasus ringan *) Per kasus 0.0004 -
b Pada kasus sedang **) Per kasus 0.0010 -
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 1 1 2
27 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan:
a Pada kasus ringan *) Per kali 0.0010 -
b Pada kasus sedang **) Per kali 0.0030 -
c Pada kasus berat ***) Per kali 0.0060 -
III PENGEMBANGAN PROFESI
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang 25% AK kenaikan

A Ijazah/Gelar -
tugas Terapis gigi dan Mulut pangkat
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan
B kesehatan gigi dan mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

1 survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan kesehatann
gigi dan mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

a diterbitkan internasional yang terindek Jurnal/Buku 20.0 -

b diterbitkan nasional Jurnal/Buku 12.5 -

c diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi Jurnal/Buku/ Naskah 6 -
pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

2 penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 8 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b Dalam bentuk makalah Makalah 4 -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan
kesehatann gigi dan mulut yang dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a nasional Buku 8 -
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi

b dan instansi pembina Naskah 4.0 -

kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :

b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
5 ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah Naskah 2.5 -
Membuat artikel di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi

6 dan mulut Artikel 2.0 -
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
1 pelayanan asuhan kesehatann gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dan instansi pembina
Menerjemahkan/menyadur buku dan karya ilmiahdi bidang
2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan :

Membuat buku pedoman/petunjuk Pelaksanan/Petunjuk Teknis di
D Bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan asuhan Buku 3 -
Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Asuhan

E
Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan Fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 -
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding
2 lapangan Sertifikat/ Laporan 3 -
Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan asuhan

3
kesehatan gigi dan mulut dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat/ Laporan 15.0 -
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat/ Laporan 9.0 -
Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat/ Laporan 0.5 -
Pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas Jabatan
4 Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
5 Sertifikat/ Laporan 0.5 -
kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 -
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

F ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan Laporan 0.5 -
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DA PELAYANAN ASUHAN

IV
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pengajar/Pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
A
mulut
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
Sertifikat/ Laporan 0.4 -
B Keanggotaan Dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi Laporan 0.04 -
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional

C
Terapis Gigi dan mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
Laporan 0.04 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut
D Peroleh Penghargaan
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
1
Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun Piagam 3.0 -
b 20 (Dua Puluh) tahun Piagam 2.0 -
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1.0 -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
35% AK kenaikan
a Tingkat Internasional Sertifikat/piagam -
pangkat
25% AK kenaikan
b Tingkat Nasional Sertifikat/piagam -
pangkat
15% AK kenaikan
c Tingkat Provinsi Sertifikat/piagam -
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

E
tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan -

a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.0 -
b Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.0 -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian
a Doktor (S-3) Ijazah 15.0 -
b Magister (S-2) Ijazah 10.0 -
c Sarjana (S-1)/ Ijazah 5.0 -
Mengetahui : Lubuk Sikaping.31 Januari 2022

Kepala Ruangan Poli Gigi Pejabat Fungsional
drg.Meiyosi Primulya FETRI ARIANTI,A.Md.KG

NIP. 197220527 200502 003 NIP. 19780913 199803200 1
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : Februari /2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Tahunan ***) Laporan per kali 0.013 1 1
2
bahan :
b Tahunan ***) Laporan per kali 0.012 1 1
3 Laporan per kali 0.009 -
bahan Bulanan ***)
5
mulut, meliputi:
5
conference) *)
conference) **)
conference) ***)

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14


8
9 Per kali 0.017 -
mulut



c Per pasien 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
4 Per Pasien 0.0090 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
hygiene ***)
(PTI) **)
(PTI) ***)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14


gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

Per pasien 0.0010 -

Per pasien 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 1 3 2 3 2 1 1 1 2 1 3 3 3 3 1 2 3 1 1 2 39
kesehatan *)
kesehatan **)
kesehatan ***)
19 Per kali 0.0010 -
*)

21 Per kali 0.0030 -

c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 1 2 1 1 2 2 2 11
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 3 1 2 1 2 2 2 3 2 1 3 2 3 2 29



kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0040 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

26
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12

A Ijazah/Gelar -



pembina



a nasional Buku 8 -


ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan
4 kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :



dipublikasikan :

a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dipublikasikan :



E

3



kinerja)

IV

A
mulut


C

Laporan 0.04 -

1
Satya
35% AK kenaikan
pangkat
25% AK kenaikan
pangkat
15% AK kenaikan
pangkat

E
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan

Mengetahui : Lubuk Sikaping, 28 Februari 2022

Mengetahui Kepala Ruangan Poli Gigi Pejabat Fungsional
drg. Meiyosi Primulya FETRI ARIANTI,A.Md.KG

NIP. 197220527 20050 2003 NIP. 19780913 199803200 1
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : Maret 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Tahunan ***) Laporan per kali 0.013 -
2
bahan :
b Tahunan ***) Laporan per kali 0.012 -
bahan Bulanan ***)
5
mulut, meliputi:
5
conference) *)
conference) **)
conference) ***)

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

8
9 Per kali 0.017 -
mulut



c Per pasien 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
4 Per Pasien 0.0090 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
hygiene ***)
(PTI) **)
(PTI) ***)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10


gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

Per pasien 0.0010 -

Per pasien 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 2 2 2 2 3 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 3 2 1 3 2 3 42

kesehatan *)
kesehatan **)
kesehatan ***)
19 Per kali 0.0010 -
*)

21 Per kali 0.0030 -

c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 13
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 0.0020 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 18
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 3 2 1 1 1 2 2 1 1 33



kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0040 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 25

26
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 17


A Ijazah/Gelar -



pembina



a nasional Buku 8 -





dipublikasikan :

a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dipublikasikan :



E

3


kinerja)

IV

A
mulut


C

Laporan 0.04 -
1
Satya
35% AK kenaikan
pangkat
25% AK kenaikan
pangkat
15% AK kenaikan
pangkat

E
Mengetahui : Lubuk Sikaping,31 Maret 2022


NIP. 197220527 200502 003 NIP. 19780913 199803200 1
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : April 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Bulanan ***) Laporan per kali 0.008 1 -
2
bahan :
3 Laporan per kali 0.009 1 -
bahan Bulanan ***)
5
mulut, meliputi:
5
conference) *)
conference) **)
conference) ***)

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 27
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 22
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
8
9 Per kali 0.017 -
mulut



c Per pasien 0.004 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
4 Per Pasien 0.0090 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
hygiene ***)
(PTI) **)
(PTI) ***)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15


gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

Per pasien 0.0010 -

Per pasien 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 2 2 3 4 4 3 3 3 4 4 2 4 4 2 2 3 47

kesehatan *)
kesehatan **)
kesehatan ***)
19 Per kali 0.0010 -
*)

21 Per kali 0.0030 -

c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 1 2 2 2 2 1 1 2 2 14



kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0040 2 2 2 2 6

26
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 1 1 1 1 1 1 5

A Ijazah/Gelar -



pembina


a nasional Buku 8 -





dipublikasikan :
a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dipublikasikan :



E

3



kinerja)

IV

A
mulut


C

Laporan 0.04 -
1
Satya
35% AK kenaikan
pangkat
25% AK kenaikan
pangkat
15% AK kenaikan
pangkat

E
Mengetahui : Lubuk Sikaping,30April 2022


NIP. 197220527 200502 003 NIP. 19780913 199803200 1
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : MEI 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

2
bahan :
bahan Bulanan ***)
5
mulut, meliputi:
5
conference) *)
conference) **)
conference) ***)

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18

8
9 Per kali 0.017 -
mulut



c Per pasien 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
4 Per Pasien 0.0090 -
hygiene ***)
(PTI) **)
(PTI) ***)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13


gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 -

Per pasien 0.0010 -

Per pasien 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 2 3 2 3 3 3 2 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 47

kesehatan *)
kesehatan **)
kesehatan ***)
19 Per kali 0.0010 -
*)

21 Per kali 0.0030 -

c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 20
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 2 2 2 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 24
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 37




26
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 -

A Ijazah/Gelar -



pembina


a nasional Buku 8 -





dipublikasikan :
a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dipublikasikan :



E

3


kinerja)

IV

A
mulut

Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi Laporan 0.04 1 1

C

Laporan 0.04 -
1
Satya
35% AK kenaikan
pangkat
25% AK kenaikan
pangkat
15% AK kenaikan
pangkat

E
Mengetahui : Lubuk Sikaping,31Mei 2022


NIP. 197220527 200502 003 NIP. 19780913 199803200 1
PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d BULAN/TAHUN : Juni 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

2
bahan :
bahan Bulanan ***)
5
mulut, meliputi:
5
conference) *)
conference) **)
conference) ***)

Per pasien 0.008 -
**)
Per pasien 0.015 -
***)
6 Pengelolaan pengendalian infeksi
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22

8
9 Per kali 0.017 -
mulut



c Per pasien 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
4 Per Pasien 0.0090 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
hygiene ***)
(PTI) **)
(PTI) ***)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 7


gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 1 1 1 1 1 5

Per pasien 0.0010 -

Per pasien 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 4 3 4 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 72

kesehatan *)
kesehatan **)
kesehatan ***)
19 Per kali 0.0010 -
*)

21 Per kali 0.0030 -

c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 3 3 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 4 2 3 3 3 3 3 59
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 4 3 2 2 3 3 3 56




26
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

A Ijazah/Gelar -


pembina



a nasional Buku 8 -





dipublikasikan :

a Buku 7 -
nasional
b Naskah 3.5 -
dipublikasikan :



E

3



kinerja)


IV

A
mulut


C

Laporan 0.04 -
1
Satya
35% AK kenaikan
pangkat
25% AK kenaikan
pangkat
15% AK kenaikan
pangkat

E
Mengetahui : Lubuk Sikaping,30 Juni 2022


NIP. 197220527 200502 003 NIP. 19780913 199803200 1
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2

PANGKAT/GOL : Penata Tk 1/III d
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KET
KREDIT Err:509 Februari Maret April MEI Juni
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60 1
a Bulanan *) Laporan per kali 0.002 - - - - - - - 0
Bulanan **) Laporan per kali 0.004248697 - - - - - - - 0
Bulanan ***) Laporan per kali 0.008 1 1 1 - 1 1 5 0.032
b Tahunan *) Laporan per kali 0.003 - - - - - - - 0
Tahunan **) Laporan per kali 0.006363405 - - - - - - - 0
Tahunan ***) Laporan per kali 0.013 1 1 - - - - 2 0.0208
2 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan :
a Bulanan **) Laporan per kali 0.004 - - - - - - - 0
b Tahunan ***) Laporan per kali 0.012 1 1 - - - - 2 0.0192
3 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Bulanan ***) Laporan per kali 0.009 1 - 1 - 1 1 4 0.0288
a Alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0.001 - - - - - - - 0
b Obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0.001 - - - - - - - 0
5 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut, meliputi:
a Ruangan *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
b Instrument/ alat *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
c Dokumen *) Per pasien 0.0001 - - - - - - - 0
d Obat dan bahan **) Per kali 0.002 - - - - - - - 0
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
5
mulut
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *) Per kegiatan 0.002 - - - - - - - 0
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Per kegiatan 0.004 - - - - - - - 0
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) Per kegiatan 0.008 - - - - - - - 0
b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *) Per pasien 0.003 - - - - - - - 0
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan **) Per pasien 0.008 - - - - - - - 0
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan ***) Per pasien 0.015 - - - - - - - 0
a Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
b Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
c Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
d Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 0.002 - - - - - - - 0
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 20 15 21 27 18 22 123 0.984
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 0.004 21 15 21 22 18 22 119 0.3808
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 21 14 21 21 18 22 117 0.3744
7 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *) Per pasien 0.001 - - - - - - - 0
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
8
mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 0.0004 - - - - - - - 0
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0.0005 - - - - - - - 0
ANGKA
9 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.017 - - - - - - - 0
Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
a Per pasien 0.001 - - - - - - - 0
dasar dan rujukan *)

b Per pasien 0.002 - - - - - - - 0
dasar dan rujukan **)

c Per pasien 0.004 - 14 11 19 18 22 84 0.2688
dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 0.001 - - - - - - - 0
Pada individu/ kelompok **) Per kali 0.002 - - - - - - - 0
Pada individu/ kelompok ***) Per kali 0.005 - - - - - - - 0
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali 0.0150 - - - - - - - 0
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status
3 Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
kebersihan gigi dan mulut *)
4 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene ***) Per Pasien 0.0090 - 14 11 15 - 22 62 0.4464
5 Melakukan pemeriksaan def-t *) Per pasien 0.0005 - - - - - - - 0
6 Melakukan Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0.0006 - - - - - - - 0
7 Melakukan Pemeriksaan CPITN **) Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
8 Melakukan Penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) **) Per pasien 0.0030 - - - - - - - 0
9 Melakukan Penghitungan Requirement Treatment Indeks (PTI) ***) Per pasien 0.0040 - - - - - - - 0
10 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut
berdasarkan hasil pengkajian :
a Pada Individu, kelompok/masyarakat *) Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
b Pada Individu, kelompok/masyarakat **) Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 0.0030 - 14 10 15 13 7 59 0.1416
11 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat *) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat **) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030 - 14 9 11 - 5 39 0.0936
Melaksanakan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan

12 Per pasien 0.0005 - - - - - - - 0
kompleksitas tingkat ringan *)

Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
kompleksitas tingkat sedang **)

Per pasien 0.0020 - - - - - - - 0
kompleksitas tingkat berat ***)
13 Melaksanakan Aplikasi fluor **) Per pasien 0.0020 - - - - - - - 0
14 Melaksanakan Fissure silent **) per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
15 Melaksanakan Penambalan dengan metode ART **) per pasien 0.0020 - - - - - - - 0
16 Melaksanakan pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.0010 - - - - - - - 0
Melaksanakan pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0.0020 - - - - - - - 0
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.0040 31 39 42 47 47 72 278 0.8896
17 Melakukan Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
ANGKA
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan

18 Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan *)
Per pasien 0.0030 - - - - - - - 0
medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan **)
Per pasien 0.0070 - - - - - - - 0
medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan ***)
19 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
20 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0.0080 - - - - - - - 0
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/
21 Per kali 0.0030 - - - - - - - 0
kelompok **)
a Pada kasus ringan *) Per pasien 0.0010 - - - - - - - 0
b Pada kasus sedang **) Per pasien 0.0020 - - - - - - - 0
c Pada kasus berat ***) Per pasien 0.0030 5 10 13 10 20 13 71 0.1704
a Program UKGS **) Per kali 0.0110 - - - - - - - 0
b Program UKGM ***) Per kali 0.0120 - - - - - - - 0
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 0.0020 - - 18 - - - 18 0.036
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 17 11 - 20 24 59 131 0.4192
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 0.0010 - - - - - - - 0
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 20 29 33 14 37 56 189 0.4536
25 Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut *) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut **) Per kali 0.0020 - - - - - - - 0

mulut ***) Per kali 0.0040 - 11 25 6 - - 42 0.1344
Melakukan kegitan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan
26
a Pada kasus ringan *) Per kasus 0.0004 - - - - - - - 0
b Pada kasus sedang **) Per kasus 0.0010 - - - - - - - 0
c Pada kasus berat ***) Per kasus 0.0020 2 12 17 5 - 15 51 0.0816
a Pada kasus ringan *) Per kali 0.0010 - - - - - - - 0
b Pada kasus sedang **) Per kali 0.0030 - - - - - - - 0
c Pada kasus berat ***) Per kali 0.0060 - - - - - - - 0
25% AK
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis gigi dan
A Ijazah/Gelar kenaikan - - - - - - - -
Mulut
pangkat
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi
a Dalamdi bidang
bentukpelayanan asuhan
buku/majalah kesehatann
ilmiah gigi danyang
internasional mulut yang
diterbitkan Jurnal/Buku 20.0 - - - - - - - 0
b internasional
Dalam bentukyang terindek ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
buku/majalah Jurnal/Buku 12.5 - - - - - - - 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan Jurnal/Buku/
c diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 6 - - - - - - - 0
Naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di
bidang pelayanan
a Dalam bentukasuhan
buku kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan : Buku 8 - - - - - - - 0
ANGKA
b Dalam bentuk makalah Makalah 4 - - - - - - - 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
agagasan
Dalamsendiri
bentukdibuku
bidang pelayanan
yang asuhan
diterbitkan kesehatannsecara
dan diedarkan gigi dan mulut yang
nasional Buku 8 - - - - - - - 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Naskah 4.0 - - - - - - - 0
4 Membuatpembina
karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
a Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak Buku 7 - - - - - - - 0
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 - - - - - - - 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5 - - - - - - - 0
6 pertemuan ilmiahdi bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat artikel Artikel 2.0 - - - - - - - 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan
kesehatann
a Dalam gigi danBuku
bentuk mulutyang
yangditerbitkan
dipublikasikan :
dan diedarkan secara nasional Buku 7 - - - - - - - 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
b Naskah 3.5 - - - - - - - 0
pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan karya ilmiahdi bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan
a Dalam bentuk mulut yang tidak dipublikasikan :
buku Buku 3 - - - - - - - 0
b Dalam bentuk makalah Makalah 1.5 - - - - - - - 0
D Membuat buku pedoman/petunjuk Pelaksanan/Petunjuk Teknis di Bidang Pelayanan
Asuhan Kesehatan
Membuat bukuGigi dan Mulut
standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Buku 3 - - - - - - - 0
E pelayanan asuhan
Pengembangan kesehatan
Kompetensi gigi dan
di Bidang mulut Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan
1 Pelatihan Fungsional Sertifikat/ Laporan 0.5 - - - - - - - 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
2 Sertifikat/ Laporan 3 - - - - - - - 0
Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
3
dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat/ Laporan 15.0 - - - - - - - 0
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat/ Laporan 9.0 - - - - - - - 0
Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat/ Laporan 0.5 - - - - - - - 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi
dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat/ Laporan 7.5 - - - - - - - 0

ANGKA
Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat/ Laporan 0.25 - - - - - - - 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat/ Laporan 0.5 - - - - - - - 0
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.3 - - - - - - - 0
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
F Laporan 0.5 - - - - - - - 0
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN
IV
GIGI DAN MULUT
A Pengajar/Pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan
Sertifikat/ Laporan 0.4 - - - - - - - 0
B Keanggotaan Dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - 0
Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi Laporan 0.04 - - - - 1 - 1 0.04
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
C - 0
mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan
Laporan 0.04 - - - - - - - 0
gigi dan mulut
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun Piagam 3.0 - - - - - - - 0
b 20 (Dua Puluh) tahun Piagam 2.0 - - - - - - - 0
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1.0 - - - - - - - 0
35% AK
a Tingkat Internasional Sertifikat/piagam kenaikan - - - - - - - -
pangkat
25% AK
b Tingkat Nasional Sertifikat/piagam kenaikan - - - - - - - -
pangkat
15% AK
c Tingkat Provinsi Sertifikat/piagam kenaikan - - - - - - - -
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
E
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.0 - - - - - - - 0
b Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.0 - - - - - - - 0
a Doktor (S-3) Ijazah 15.0 - - - - - - - 0
b Magister (S-2) Ijazah 10.0 - - - - - - - 0
c Sarjana (S-1)/ Ijazah 5.0 - - - - - - - 0
Lubuk Sikaping,30 Juni 2022

Kepala Ruangan Poli Gigi
drg.Meiyosi Primulya
NIP. 197220527 200502 003
#REF!
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : 0
NIP. : 0
Pangkat / Golongan ruang / TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
Nama : FETRI ARIANTI,A.Md.KG
NIP. : 19780913 199803200 1
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk 1/III d
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : RSUD LUBUK SIKAPING
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
60
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 1 60 60
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PASAMAN
0
0
NIP: 0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT
Nama : 0
NIP. : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19780913 199803200 1
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Kredit
AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
a Bulanan *) Laporan per kali 0 0.002 -
Bulanan **) Laporan per kali 0 0.004248697 -
Bulanan ***) Laporan per kali 5 0.008 0.032
b Tahunan *) Laporan per kali 0 0.003 -
Tahunan **) Laporan per kali 0 0.006363405 -
Tahunan ***) Laporan per kali 2 0.013 0.021
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
2
:
a Bulanan **) Laporan per kali 0 0.004 -
b Tahunan ***) Laporan per kali 2 0.012 0.019
3 Laporan per kali 0.009
bahan Bulanan ***) 4 0.029
a Alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0 0.001 -
b Obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan per kali 0 0.001 -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut,
5
meliputi:
a Ruangan *) Per kali 0 0.001 -
b Instrument/ alat *) Per kali 0 0.001 -
c Dokumen *) Per pasien 0 0.0001 -
d Obat dan bahan **) Per kali 0 0.002 -
5
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *) Per kegiatan 0.002

0 -
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference)
Per kegiatan 0.004
**) 0 -
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference)
Per kegiatan 0.008
***) 0 -
b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *) Per pasien 0.003

0 -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan **) Per pasien 0.008
0 -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan ***) Per pasien 0.015
0 -
a Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 0 0.001 -
b Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 0 0.001 -
c Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 0 0.001 -
d Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 0 0.002 -
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 123 0.008 0.787
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali 119 0.004 0.381
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 117 0.004 0.374
7 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *) Per pasien 0 0.001 -
8
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 0 0.0004 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0 0.0005 -
9 Per kali 0.017
mulut ***) 0 -
Jumlah
Jumlah
AK
Kegiatan
a Per pasien 0.001
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) 0 -
b Per pasien 0.002
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) 0 -
c Per pasien 0.004
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) 84 0.269
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 0 0.001 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali 0 0.002 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali 0 0.005 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali 0 0.0150 -
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui
3 Per pasien 0.0010
status kebersihan gigi dan mulut *) 0 -
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene
4 Per Pasien 0.0090
***) 62 0.446
5 Melakukan pemeriksaan def-t *) Per pasien 0 0.0005 -
6 Melakukan Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 0.0006 -
7 Melakukan Pemeriksaan CPITN **) Per pasien 0 0.0010 -
Melakukan Penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI)
8 Per pasien 0.0030
**) 0 -
Melakukan Penghitungan Requirement Treatment Indeks (PTI)
9 Per pasien 0.0040
***) 0 -
10 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi
dan mulutIndividu,
a Pada berdasarkan hasil pengkajian : *)
kelompok/masyarakat Per pasien 0 0.0010 -
b Pada Individu, kelompok/masyarakat **) Per pasien 0 0.0010 -
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) Per pasien 59 0.0030 0.142
11 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *) Per kali 0.0010
0 -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **) Per kali 0.0010
0 -
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali 0.0030
39 0.094
Melaksanakan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
12 Per pasien 0.0005
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan *) 0 -
Per pasien 0.0010
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang **) 0 -
Per pasien 0.0020
klinis dengan kompleksitas tingkat berat ***) 0 -
13 Melaksanakan Aplikasi fluor **) Per pasien 0 0.0020 -
14 Melaksanakan Fissure silent **) per pasien 0 0.0010 -
15 Melaksanakan Penambalan dengan metode ART **) per pasien 0 0.0020 -
16 Melaksanakan pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 0.0010 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0 0.0020 -
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 278 0.0040 0.890
17 Melakukan Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 0 0.0010 -
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
18 Per pasien 0.0010
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan *)
0 -
Per pasien 0.0030
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan **)
0 -
Per pasien 0.0070
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan ***)
0 -
19 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali 0.0010
0 -
20 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***) Per kali 0 0.0080 -
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada
21 Per kali 0.0030
individu/ kelompok **) 0 -
a Pada kasus ringan *) Per pasien 0 0.0010 -
b Pada kasus sedang **) Per pasien 0 0.0020 -
c Pada kasus berat ***) Per pasien 71 0.0030 0.170
a Program UKGS **) Per kali 0 0.0110 -
b Program UKGM ***) Per kali 0 0.0120 -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 18 0.0020 0.036
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 131 0.0040 0.419
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 0 0.0010 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 189 0.0030 0.454
25 Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan Per kali 0 0.0010 -
kesehatan gigi dan
Melaksanakan mulutdan
evaluasi *) dokumentasi pelayanan asuhan Per kali 0 0.0020 -
Melaksanakan evaluasi dan **)dokumentasi pelayanan asuhan Per kali 42 0.0040 0.168
kesehatan gigi dan mulut ***)
Melakukan kegitan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan
26
rujukan kesehatan gigi dan mulut
Jumlah
Jumlah
AK
Kegiatan
a Pada kasus ringan *) Per kasus 0 0.0004 -
b Pada kasus sedang **) Per kasus 0 0.0010 -
c Pada kasus berat ***) Per kasus 51 0.0020 0.082
a Pada kasus ringan *) Per kali 0 0.0010 -
b Pada kasus sedang **) Per kali 0 0.0030 -
c Pada kasus berat ***) Per kali 0 0.0060 -
Bukittinggi,
Kepala Puskesmas Gulai Bancah
0
NIP: 0
Keterangan/ Bukti
Fisik
8
Keterangan/ Bukti
Fisik
Keterangan/ Bukti
Fisik
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI
Nama : 0
NIP. : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19780913 199803200 1
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Satuan Hasil Volume
Mulut KREDIT AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
25% AK
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
A
bidang tugas Terapis gigi dan Mulut
Ijazah/Gelar 0 kenaikan
pangkat
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
asuhan kesehatan
1 Membuat karyagigi dan mulutilmiah hasil penelitian,
tulis/karya
pengkajian, survei, dan evaluasi di
Dalam bentuk buku/majalah bidang
ilmiah pelayanan
internasional
a yang diterbitkan internasional yang terindek Jurnal/Buku 0 20 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

b yang diterbitkan nasional Jurnal/Buku 0 12.5 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Jurnal/Buku/
c
Naskah
0 6 0
profesi dan instansi pembina
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi
a Dalam bentuk buku di bidang Buku 0 8 0
b Dalam bentuk makalah Makalah 0 4 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan:
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a diedarkan secara nasional Buku 0 8 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi profesi dan instansi pembina Naskah 0 4 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
4 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 0 7 0

b Dalam bentuk makalah Makalah 0 3.5 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
5 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah Naskah 0 2.5 0
Membuat artikel di bidang pelayanan asuhan

6 kesehatan gigi dan mulut Artikel 0 2 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di

1 bidang pelayanan asuhan kesehatann gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
Jumlah
Mulut KREDIT AK
Kegiatan
Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan
a
diedarkan secara nasional
Buku 0 7 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

b
organisasi profesi dan instansi pembina
Naskah 0 3.5 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan karya ilmiahdi

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 0 3 0

b Dalam bentuk makalah Makalah 0 1.5 0
Membuat buku pedoman/petunjuk Pelaksanan/Petunjuk
D Teknis di Bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang pelayanan Buku 0 3 0

E
Sertifikat/
1 Pelatihan Fungsional
Laporan
0 0.5 0
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/
2 banding lapangan
Laporan
0 3 0

3
Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam
Laporan
0 15 0
Sertifikat/
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam
Laporan
0 9 0
Sertifikat/
Laporan
0 6 0
Sertifikat/
Laporan
0 3 0
Sertifikat/
Laporan
0 2 0
Sertifikat/
Laporan
0 1 0
Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam
Laporan
0 0.5 0
Pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas
4 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
memperoleh Sertifikat
Sertifikat/
Laporan
0 7.5 0
Sertifikat/
Laporan
0 4.5 0
Sertifikat/
Laporan
0 3 0
Sertifikat/
Laporan
0 1.5 0
Sertifikat/
Laporan
0 1 0
Sertifikat/
Laporan
0 0.5 0
Sertifikat/
Laporan
0 0.25 0
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/
5
target kinerja) Laporan
0 0.5 0
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja
Laporan
0 0.3 0
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi

F yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang Laporan 0 0.5 0

Jumlah
Mulut KREDIT AK
Kegiatan
PASAMAN
0
0
NIP: 0
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Nama : 0
NIP. : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19780913 199803200 1
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Satuan Hasil Volume n/ Bukti
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DA PELAYANAN
IV
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A
mulut
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan
0 0.4 -
Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi Laporan 1 0.04 0.0

Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
C
Fungsional Terapis Gigi dan mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
Laporan 0 0.04 -
D Peroleh Penghargaan -
1
Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun Piagam 0 3.0 -
b 20 (Dua Puluh) tahun Piagam 0 2.0 -
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 0 1.0 -
35% AK
Sertifikat/
a Tingkat Internasional
piagam
0 kenaikan -
pangkat
25% AK
Sertifikat/
b Tingkat Nasional
piagam
0 kenaikan -
pangkat
15% AK
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi
piagam
0 kenaikan -
pangkat

E

a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 4.0 -
b Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 5.0 -
a Doktor (S-3) Ijazah 0 15.0 -
b Magister (S-2) Ijazah 0 10.0 -
c Sarjana (S-1)/ Ijazah 0 5.0 -
Bukittinggi,
Kepala Puskesmas
0
NIP: 0
LAMPIRAN 1-h
PERATURAN BERSAMA MENTERI NEGARA DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PETUNJUK PELAKSANA
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI RWPUBLIK INDONESIA NOMOR :
37 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT PENYELIA
NOMOR : / /TP.AK/RSUD-2022
INSTANSI: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING MASA PENILAIAN : 03 Januari s/d 30 Juni 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama FETRI ARIANTI,A.Md.KG
2 NIP. 19780913 199803200 1
3 Nomor Seri KARPEG. I. 008137
4 Tempat dan Tanggal Lahir Kalumpang/13 September 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII Kesehatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk 1/III d
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Penyelia
9 Masa kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja RSUD LUBUK SIKAPING
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 60 0 60
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *)))
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 227.675 4.9752 232.650
a Bulanan *)
Bulanan **)
Bulanan ***) 0.032 0.032
b Tahunan *)
Tahunan **)
Tahunan ***) 0.021 0.021
2 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan :
a Bulanan **)
b Tahunan ***) 0.019 0.019
3 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Bulanan ***) 0.029 0.029
a Alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *)
b Obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *)
5 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut, meliputi:
a Ruangan *)
b Instrument/ alat *)
c Dokumen *)
d Obat dan bahan **)
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
5
mulut
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***)
b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan **)
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan ***)
a Melaksanakan sterilisasi alat *)
b Melaksanakan sterilisasi bahan *)
c Melakukan desinfeksi Dental Unit *)
d Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan **)
e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) 0.984 0.984
f Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) 0.381 0.381
g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) 0.374 0.374
7 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan
8
mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *)
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **)
9 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
a
dan rujukan *)
b
dan rujukan **)
c 0.269 0.269
dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *)
Pada individu/ kelompok **)
Pada individu/ kelompok ***)
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan
3
gigi dan mulut *)
4 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan oral hygiene ***) 0.446 0.446
5 Melakukan pemeriksaan def-t *)
6 Melakukan Pemeriksaan DMF - T *)
7 Melakukan Pemeriksaan CPITN **)
8 Melakukan Penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) **)
9 Melakukan Penghitungan Requirement Treatment Indeks (PTI) ***)
10 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut
berdasarkan hasil pengkajian :
a Pada Individu, kelompok/masyarakat *)
b Pada Individu, kelompok/masyarakat **)
c Pada Individu, kelompok/masyarakat ***) 0.142 0.142
11 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat *)
individu, kelompok/masyarakat **)
individu, kelompok/masyarakat ***) 0.094 0.094

12
kompleksitas tingkat ringan *)
kompleksitas tingkat sedang **)
kompleksitas tingkat berat ***)
13 Melaksanakan Aplikasi fluor **)
14 Melaksanakan Fissure silent **)
15 Melaksanakan Penambalan dengan metode ART **)
16 Melaksanakan pembersihan karang gigi *)
Melaksanakan pembersihan karang gigi **)
Melaksanakan pembersihan karang gigi ***) 0.890 0.890
17 Melakukan Perawatan luka non post op rongga mulut *)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik
18
dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan *)
dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan **)
dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan ***)
19 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok *)
20 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***)
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/
21
kelompok **)
a Pada kasus ringan *)
b Pada kasus sedang **)
c Pada kasus berat ***) 0.170 0.170
a Program UKGS **)
b Program UKGM ***)
a 1 (satu) bidang **) 0.036 0.036
b 2 (dua) bidang ***) 0.419 0.419
a Dengan topikal anastesi **) 0.000
b Dengan infiltrasi anastesi ***) 0.454
25 Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut *)
mulut **)
mulut ***) 0.134 0.134
Melakukan kegitan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan

26
gigi dan mulut
c Pada kasus berat ***) 0.082 0.082
c Pada kasus berat ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI -
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis gigi dan
A
Mulut
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
B mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi
1 di bidang pelayanan asuhan kesehatann gigi dan mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

a internasional yang terindek
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional

b
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui
c oleh organisasi profesi dan instansi pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di

2 bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3 sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatann gigi dan mulut yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4 sendiri di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
5 pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan
1 kesehatann gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b
pembina
Menerjemahkan/menyadur buku dan karya ilmiahdi bidang pelayanan asuhan
2 keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku

Membuat buku pedoman/petunjuk Pelaksanan/Petunjuk Teknis di Bidang Pelayanan
D Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
E Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Pelatihan Fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dan
3
memperoleh sertifikat
Pelatihan manajerial/sosial kultural, terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi
4 dan Mulut dan memperoleh Sertifikat

5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
F
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA 287.675 4.975 292.650
II UNSUR PENUNJANG 55.47 0.040 55.510
PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
IV
DAN MULUT
A Pengajar/Pelatih di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan
Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi 0.040 0.040
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
C
mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (Tiga Puluh) tahun
b 20 (Dua Puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
a Tingkat Internasional
b Tingkat Nasional
c Tingkat Provinsi
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
E
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
a Sarjana Muda/Diploma III
b Sarjana/Diploma IV
a Doktor (S-3)
b Magister (S-2)
c Sarjana (S-1)/
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 55.47 0.040 55.510
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 343.145 5.015 348.160
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Lubuk Sikaping, 30 Juni 2022
3 Pejabat pengusul
4
5
6
7 FETRI ARIANTI, AMd. KG
8 NIP. 197809131998032001
9
Kasubag Kepegawaian
ELVA VERA, SH
NIP. 197109172007012004
CatatCATATAN TIM PENILAI

Lubuk Sikaping, 30 Juni 2022
TIM PENILAI I
INDRA GUSTI, A.Md.KG

NIP. 197208261992032004
TIM PENILAI II
ARIF, AMKG, SKM

NIP . 197106011992031002
Lubuk Sikaping, 30 Juni 2022

KETUA TIM PENILAI
dr. YONG MARZUHAILI

NIP. 197409282006041009

Dupak Jan-Juni 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Jan-Juni 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : RSUD LUBUK SIKAPING

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60

b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *) Per pasien 0.003 -

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

Melaksanakan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Melaksanakan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

a 1 (satu) bidang **) Per kasus 0.0020 -

b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.0040 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 17

24 Melakukan pencabutan gigi sulung :

a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 0.0010 -

b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.0030 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

Melakukan kegitan pemeriksaan dan analisis untuk

Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang 25% AK kenaikan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

a Dalam bentuk buku Buku 8 -

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a Dalam bentuk buku Buku 7 -

Membuat artikel di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

Dalam bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a Dalam bentuk buku Buku 3 -

Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Asuhan

Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan asuhan

Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat/ Laporan 7.5 -

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DA PELAYANAN ASUHAN

B Keanggotaan Dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota tim penilai/tim penguji kompetensi Laporan 0.04 -

Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional

a 30 (Tiga Puluh) tahun Piagam 3.0 -

b 20 (Dua Puluh) tahun Piagam 2.0 -

c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1.0 -

2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan -

Mengetahui : Lubuk Sikaping.31 Januari 2022

drg.Meiyosi Primulya FETRI ARIANTI,A.Md.KG

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60

b Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan *) Per pasien 0.003 -

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

e Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

g Melakukan pengawasan penggunaan APD ***) Per kali 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

Pemeriksaan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di