LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT 1

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : BULAN/TAHUN :

JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *)
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **)
kali
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
Laporan per
b Tahunan **)
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *)
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 1 1
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien 1
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali 1 1
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 1
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 1
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
 JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

…………………………, ……….
Mengetahui
Kepala : …………………...….
……………………………………………… Pejabat Fungsional
……

……………………………………………… ………………………………………………
…………………. ………..
NIP. NIP.

Ket: *) Perawat Gigi Terampil

**) Perawat Gigi Mahir
***) Perawat Gigi Penyelia
*))) Semua Jenjang
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT 2

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL :

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 15

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 9
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 5
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat 3
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat 2
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0.5
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per kali 0.10
Harian **) Laporan per kali 0.24
Harian ***) Laporan per kali 0.48
b Bulanan *) Laporan per kali 0.02
Bulanan **) Laporan per kali 0.06
Bulanan ***) Laporan per kali 0.12
c Tahunan *) Laporan per kali 0.012
Tahunan **) Laporan per kali 0.03
Tahunan ***) Laporan per kali 0.06
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali 0.04
Matrik kegiatan **) Laporan per kali 0.10
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali 0.19
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan **) Laporan per kali 0.12

b Tahunan ***) Laporan per kali 0.02
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Laporan per kali 0.02
b Tahunan **) Laporan per kali 0.01
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4
bulanan ***)
Laporan per kali 0.12
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Laporan per kali 0.15
b Obat dan bahan *) Laporan per kali 0.15

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 0.39

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 0.85

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali 0.78

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 0.24

b Instrument/ alat *) Per kali 0.37
c Dokumen *) Per pasien 0.45
d Obat dan bahan **) Per kali 0.48

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

Melakukan koordinasi(pre conference dan post

a
conference) *)
Per kegiatan 0.06
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
conference) **)
Per kegiatan 0.14
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
conference) ***)
Per kegiatan 0.14
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 0.10
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien 0.24
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien 0.24
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 0.12
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 0.33
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 0.48
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d
***)
Per kali 0.96

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 0.43

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f
limbah medis **)
Per kali 0.29

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali 0.96

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 0.48

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan

i
***)
Per kali 0.96

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12
mulut di klinik gigi *)
Per pasien 0.48

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 0.30
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali 0.06
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali 0.04
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien 0.15
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
tingkat dasar subjektif
dan rujukan **)pasien di pelayanan
Per pasien 0.37
Pemeriksaan pada
tingkat dasar dan rujukan ***)pasien di pelayanan
Per pasien 0.74
Pemeriksaaan vital sign pada
b
tingkat dasar dan rujukan *) pasien di pelayanan
Per pasien 0.13
Pemeriksaaan vital sign pada
tingkat dasar dan rujukan **) pasien di pelayanan
Per pasien 0.32
Pemeriksaaan vital sign pada
tingkat
Per pasien 0.64
Pemeriksaan objektif pada***)
dasar dan rujukan pasien di pelayanan
c
tingkat dasar objektif
dan rujukan
Per pasien 0.14
Pemeriksaan pada*)pasien di pelayanan
tingkat dasar objektif
dan rujukan
Per pasien 0.35
Pemeriksaan pada**)
pasien di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan ***)
Per pasien 0.71
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 0.15
Pada individu/ kelompok **) Per kali 0.15
Pada individu/ kelompok ***) Per kali 0.75
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali 0.06
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien 0.20
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 0.96
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g
debris/plak indeks ***)
Per pasien 0.80
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0.96
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i
index ***)
Per pasien 0.80
j Pemeriksaan def *) Per pasien 0.96
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien 0.80

l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0.96

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m
***)
Per pasien 0.80

n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien 0.75

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o
***)
Per pasien 0.70

p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien 0.75

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q
RTI ***)
Per pasien 0.70
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19
keperawatan gigi
Melaksanakan pada individu,
identifikasi kelompokdiagnosa
dan penegakan /masyarakat Per pasien 0.48
*)
keperawatan
Melaksanakangigi pada individu,
identifikasi kelompokdiagnosa
dan penegakan /masyarakat Per pasien 0.96
**)
keperawatan
3 Melakukan gigi pada individu,
penyusunan rencana kelompok
pelayanan /masyarakat
asuhan Per kali 0.14
***)
keperawatanpenyusunan
Melakukan gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali 0.35
kelompok/masyarakat
keperawatan *)rencana
gigi dan mulut
Melakukan penyusunan padapelayanan
individu, asuhan Per kali 0.70
kelompok/masyarakat
keperawatan gigi dan **) pada individu,
mulut
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4 kelompok/masyarakat ***)
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 0.11
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 0.27
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien 0.54
b Aplikasi fluor **) per pasien 0.38

c Fissure silent **) per pasien 0.32

d Penambalan ART **) per pasien 0.33

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0.10
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 0.24
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 0.48
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 0.33

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

g
*)
Per kali 0.22

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 0.01
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali 0.23
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3)
individu/ kelompok ***)
Per kali 0.31
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i
lain *)
Per pasien 0.01
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
lain **)
Per pasien 0.03
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
lain ***)
Per pasien 0.07

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali 0.08

b. Program UKGM ***) Per kali 0.15
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali 0.14
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali 0.35
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut ***)
Per kali 0.70
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali 0.02
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali 0.05
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut ***)
Per kali 0.09
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1
*)
Per pasien 0.36
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2
dasar *)
Setiap kali 0.31

3 Melakukan suction **) Per pasien 0.48

4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 0.16
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus 0.32
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 0.09
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi 0.37
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 0.01
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus 0.03
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus 0.07
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun 0.03
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun 0.08
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun 0.16
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali 0.02

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali 0.05

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
***)
Per kali 0.10

3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02

mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.05
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.10
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku 12.5

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b Naskah 6
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku 8

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional *))) Buku 8

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b Naskah 4
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
a Dalam bentuk buku *))) Buku 7
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah 4
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah 2
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku 7
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b Majalah 3.5
yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku *))) Buku 3

b Makalah *))) Naskah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah 2
dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

1 Pedoman 2
keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak 2
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan 2
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

Produk teknologi 5
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl 0.3
gigi dan mulut *)))

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 2
c Peserta *))) Kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali 2
b Anggota *))) Kali 1
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

1 Pengurus aktif *))) Kali 1
2 Anggota aktif Kali 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
2 Anggota *))) Tahun 0.75
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 2
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 1
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 4
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 5
3 Magister (S2) *))) Ijazah 10
4 Doktor (S3) *))) Ijazah 15
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK 0.5

Ket: * coret yang tidak perlu Mengetahui :

Kepala
*) Perawat Gigi Terampil
…………………………………………………
**) Perawat Gigi Mahir
***
Perawat Gigi Penyelia
)
*))) Semua Jenjang
………………………………………………………
………..
 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN*
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
NIP: