SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor: 001/GK-ADM/SP/VI/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Johnny Wijaya Kusuma

Jabatan : Pemilik GRAND KRAKATAU

Alamat : Jln. A. Yani No.1, Cilegon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama GRAND KRAKATAU, bahwa
berdasarkan Berita Acara Tgl 16 Januri 2021, tentang Penegakan Peraturan Walikota
(Perwal) Nomor 40 Tahum 2020 tentang Penerapan Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol
Kesehatan dalam Upaya Pencegahan dan Pengendalian Covid-19. Perwal Cilegon Nomor 51
Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian Covid-
19.  Yaitu PENYEGELAN tempat Usaha kami,

Kami memohon untuk bisa dibuka kembali tempat usaha (buka segel) dan kami akan
menutup fasilitas THM Discotik, dan hanya membuka usaha Restoran & Café.

Dengan surat ini GRAND KRAKATAU memberikan keterangan resmi untuk hal diatas
dan menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:

1. Mempunyai Ijin NIB (nomer induk berusaha) sesuai dengan PP No.24 tahun 2018
2. Tunduk terhadap hukum dan undang-undang yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

3. Tunduk terhadap Peraturan Walikota (Perwal) Nomor 40 Tahum 2020 tentang

Penerapan Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan dalam Upaya
Pencegahan dan Pengendalian Covid-19. Perwal Cilegon Nomor 51 Tahun 2020 tentang
Pembatasan Kegiatan Dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian Covid-19.

4. Menutup fasilitas THM Diskotik

5. Menerapkan Protokol kesehatan 5M di tempat usaha kami, untuk pencegahan

pandemic COVID-19.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan
yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundangan yang berlaku.
 15 Juni 2021

Materai Rp. 6.000,-

(Johhny Wijaya Kusuma)