,

No :

SURAT PERNYATAAN KELAS KAMA RPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hub. Kerabat :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :
No. Med Rec :
Hak Kelas Kamar Yang diJamin : Kelas . . . . Rp . . . . .
Kamar yang ditempati : Kelas . . . . Rp . . . . .
Alasan : Tidak tersedia / Penuh / Atas Permintaan Sendiri
: Kelas III Rp . . . . . . Tersedia/Tidak tersedia/Penuh
: Kelas II Rp . . . . . . Tersedia/Tidak tersedia/Penuh
: Kelas I Rp . . . . . . Tersedia/Tidak tersedia/Penuh
: Kelas VIP Rp . . . . . . Tersedia/Tidak tersedia/Penuh
: Lainnya. . . . . . Tersedia/Tidak tersedia/Penuh
* Alasan tidak perlu diisi apabila sesuai/dibawah hak)

Atas keputusan tersebut maka saya bertanggung jawab dan bersedia membayar selisih biaya yang terjadi selama proses
perawatan (kamar, jasadokter, obat, pemeriksaanpenunjangdll). Adapun pembayaran akan saya lunasi saat pasien akan
pulang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

...................................., ...... / ..... /............

Mengetahui, Petugas Administrasi
Yang Membuat,

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan