SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371136307860008

NAMA : FATMAWATI MANSYUR

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 23-07-1986

NO. TELP : 085298412202

ALAMAT : JL. INSPEKSI KANAL RAPPOCINI

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FATMAWATI MANSYUR

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371035612740004

NAMA : FATMAWATY A.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 26-12-1973

NO. TELP : 082346640047

ALAMAT : JL. BALANA 1 NO.42

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FATMAWATY A.

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7306085002720014

NAMA : KHAERIYAH MUHAMMAD

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LUWU, 10-02-1972

NO. TELP : 082291440024

ALAMAT : BTN PAO-PAO PERMAI BLOK F NO.1

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KHAERIYAH MUHAMMAD

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371137010890003

NAMA : IMELDHA LENI MOL

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MAKASSAR, 30-10-1989

NO. TELP : 082188935881

ALAMAT : JL. LANDAK BARU LR.3 NO.24

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

IMELDHA LENI MOL

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371105211720007

NAMA : FITRIANI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : POMPANUA, 12-11-1972

NO. TELP : 085397631249

ALAMAT : JL. DG. TATA BTN HARTACO INDAH BLOK III /O/NO.18,
PARANGTAMBUNG

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FITRIANI

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371031110870001

NAMA : ZULKIFLI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 16-04-1989

NO. TELP : 085756071101

ALAMAT : JL. MACCINI PASAR MALAM IV NO.15

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ZULKIFLI

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371130910740014

NAMA : SUPRIADI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 09-10-1974

NO. TELP : 085341117908

ALAMAT : JL. LANDAK BARU LR. 3 NO.45

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SUPRIADI

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 737115409920008

NAMA : HANASIA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MATTOANGIN, 14-09-1992

NO. TELP : 085343514383

ALAMAT : MASINO

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HANASIA

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7305090203880001

NAMA : SYAMSUDDIN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MASINO, 02-03-1988

NO. TELP : 082188595681

ALAMAT : MASINO

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SYAMSUDDIN

Catatan : *) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7371134102890003

NAMA : HASNI HASAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : DILI, 01-02-1989

NO. TELP : 085255751012

ALAMAT : JL.BANTA-BANTAENG LR.10 NO.85

UNIT KERJA : RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA RSUD
LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN

TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HASNI HASAN

Catatan : *) Pilih salah satu