KOP Perguruan Tinggi

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :

Sehubungan dengan akan ditandatanganinya perjanjian pinjaman untuk Kegiatan Promoting

Research and Innovation through Modern and Efficient Science and Technology Parks Project
(PRIME STeP) antara pihak Asian Development Bank selaku Pemberi Pinjaman dengan pihak
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Kementerian Keuangan selaku Penerima Pinjaman, bersama
ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

bertindak untuk dan atas nama (“Nama Perguruan Tinggi”) selaku Instansi Pelaksana program
PRIME STeP dengan ini menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

1. Sanggup melaksanakan seluruh program PRIME STeP yang telah disusun dan direncanakan
serta memberikan laporan secara berkala mengenai perkembangan dan kemajuan PRIME STeP
di lingkungan (“Nama Perguruan Tinggi”) kepada Direktorat Kelembagaan Diktiristek sebagai
Project Management Unit (PMU).

2. Menyediakan dana pendamping sebagai penunjang pelaksanaan program PRIME STeP di

lingkungan (“Nama Perguruan Tinggi”) sebesar (“jumlah GoI yang direncanakan”) selama
tahun 2023 sampai dengan tahun 2027.

3. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program yang dibiayai dari Pinjaman Luar Negeri
PRIME STeP di lingkungan (“Nama Perguruan Tinggi”) termasuk atas segala risiko
pelaksanaan kegiatan yang menjadi bagian tugas, fungsi dan/atau kewajiban selaku pelaksana
program sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana peruntukannya.

Tempat,Tanggal

Materai

TTD&stempel

Pimpinan Perguruan Tinggi

NIP.