SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dwi Zulva Ulinuha

(dengan gelar)
NIK : 3504135308000001

Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Agustus 2000

Usia : 22 Tahun

Alamat : Dsn. Tanen 003/005, Tanen, Rejotangan, Tulungagung

Pekerjaan Sebelumnya : ... (dapat dikonfirmasi kepada ... no HP ...)

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. tidak berstatus sebagai ASN maupun anggota TNI/Polri;
2. tidak berkedudukan sebagai anggota maupun pengurus Partai Politik;
3. tidak sedang bekerja sebagai pegawai tetap pada instansi/tempat usaha lain;
4. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai ASN;
5. tidak pernah diberhentikan sebagai pegawai swasta;
6. tidak pernah dihukum penjara;
7. tidak sedang menjalani hukuman sebagai tahanan;
8. tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana/perdata;
9. tidak memiliki riwayat penyakit menular/akut yang sukar disembuhkan;
10. tidak memiliki riwayat penyakit/diagnosa gangguan kejiwaan dan semacamnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat mengikuti seleksi menjadi Calon Pegawai Tidak Tetap Universitas Diponegoro. Apabila
saya melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dibatalkan kepesertaan saya dalam seleksi ini.

Dibuat di : Tulungagung
Pada tanggal : 15 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

Meterai
10.000

(Dwi Zulva Ulinuha)