214378
PAKTA INTEGRITAS
3. Berkelakuan baik;
4. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;
5. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup) yang telah saya
terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan program internsip;
6. Bersedia membayar kewajiban iuran BPJS Kesehatan selama melaksanakan Program Internsip Dokter
Indonesia;
7. Bersedia ditugaskan dan/atau dipindahkan dari Wahana yang dipilih ke Wahana lain sesuai
kebutuhan pelayanan;
8. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Materai 10000
( ....................................... )
SURAT PERNYATAAN
1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan;
3. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
4. Tidak mempunyai faktor resiko penyakit yang berpotensi mengganggu aktivitas pelaksanaan
internsip;
6. Bersedia ditugaskan dan/atau dipindahkan dari Wahana yang dipilih ke Wahana lain sesuai
kebutuhan pelayanan
Materai 10000
( ....................................... ) ( ....................................... )
LAMPIRAN
Catatan:
Pakta Integritas, Surat Pernyataan, dan Lampiran difoto menjadi 1 file untuk diupload, paling lambat seperti
yang ada di pengumuman.