Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA / DALAM STATUS IKATAN DINAS DAN

TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BEASISWA

DARI BADAN / LEMBAGA / INSTANSI / YAYASAN LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA

NIM

FAKULTAS:

JURUSAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak bekerja/ dalam status Ikatan Dinas dan Tidak sedang memperolch beasiswa di
Badan/ Lembaga/ Instansi/Yayasan lain.

Bersedia menerima segala sesuatu akibat yang timbul bila peryataaan saya ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya.

Medan, Maret 2019

Yang membuat pernyataan

(NAMA)

Anda mungkin juga menyukai