FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Kepada Yang Terhormat

Ketua Pengurus Daerah

Cq. Ketua Ranting

Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di Bangka Selatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:

Nama di Sertifikat : Eka Purnawansih, Amd.Keb

Nomor Anggota IBI : 1905. 1800. 0148

Tempat dan Tanggal Lahir : Bencah, 20 Desember 1988

Nomor STR sebelumnya : 07 02 5 2 2 17 -1404953

Alamat Korespondensi : Desa Bencah Kecamatan Air Gegas

Telepon/Fax :

Hp : 082258299541

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTA IBI

2. Fotokopi STR sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran Administrasi
5. Bukti Pelunasan Iuran IBI

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bencah,
Pemohon,

Eka Purnawansih
 A. PELAKSAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN
NAMA BIDAN : Eka Purnawansih, AMD.Keb

NO. STR : 070252217 -1404953

PERIODE KEGIATAN : 20 Desember 2018 – 20 Desember 2022

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN NILAI SKP BUKTI FISIK
KEG.
1 Memberikan pelayanan pada ibu
hamil
2 Memberikan pelayanan pada ibu
bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan pada ibu
nifas
4 Memberikan pelayanan pada bayi,
anak balita, anak pra sekolah, dan
anak sekolah
5 Memberikan pelayanan keluarga
berencana
6 Memberikan pelayanan kesehatan
reproduksi (pemeriksaan IVA,
pengambilan papsmear dan imunisasi
calon pengantin
7 Memberikan pelayanan penanganan
awal kegawatdaruratan maternal/
neonatal,stabilisasian rujukan
JUMLAH

Bencah, Desember 2022

Mengetahui Verifikator

Ketua Ranting

Lusiyana Safitri, AM.Keb Mellysa Anggraini, Amd.Keb

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan : Pemeriksaan IVA

Periode kegiatan :

N Nama Pasien /
Hari / Tanggal Umur Diagnosa Tindakan pelayanan / Asuhan
O Klien
1 07 Januari 2018 Ny. Milawati 25 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
2 03 Januari 2018 Ny. Azwani 35 Thn IVA Negatif Kie tentang personil hygine

3 04 Januari 2018 Ny. Marini 37 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
4 04 Januari 2018 Ny. Marpuah 36 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
5 05 Januari 2018 Ny. Mila 20 Thn IVA Negatif Kie tentang personil hygine

6 01 Februari Ny. Eli 25 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
7 01 Februari Ny. Nanin 35 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
8 02 Februari Ny. Rini 28 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
9 03 Februari Ny. Emi 22 Thn IVA Negatif Kie tentang personil hygine
2018
10 05 Februari Ny. Suri 38 Thn IVA Negatif Kie tentang personil hygine
2018
11 05 Februari Ny. Zubaidah 48 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA test dan
2018 sadari
12 05 Februari Ny. Ayu 25 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
13 06 Februari Ny. Risna 23 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA test dan
2018 sadari
14 07 Februari Ny. Yul 37 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA dan personal
2018 hygine
15 08 Februari Ny. Tia 28 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA dan sadari
2018
16 09 Februari Ny. Iis 28 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA dan sadari
2018
17 09 Februari Ny. 46 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 personil hygine
18 10 Februari Ny. Siti 25 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
19 10 Februari Ny. An 44 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA Tes dan
2018 sadari
20 12 Februari Ny. Danis 16 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA
2018
21 13 Februari Ny. Juki 45 Thn IVA Negatif Kie tentang personil hygine
2018 dan IVA TEST
22 14 Februari Ny. Juni 45 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari

23 15 Februari Ny. Sulas 28 Thn IVA Negatif Kie tentang tes dan
2018 sadari
24 15 Februari Ny. Nong 30 Thn IVA Negatif Kie tentang personil
2018 hygine
25 03 Januari 2018 Ny. Riyatun 37 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
26 15 Januari 2018 Ny. Wulan Sari 30 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
27 24 Januari 2018 Ny. Cari’ah 38 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
28 06 Februari Ny. Nani 27 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
29 19 Februari Ny. Susanti 35 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
30 19 Februari Ny. Mis Juliana 26 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
2018 sadari
31 06 Maret 2018 Ny. Saripah 30 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
32 08 Maret 2018 Ny. Heni 25 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
33 18 Maret 2018 Ny. Mayasari 31 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA dan
personal hygine
34 21 Maret 2018 Ny. Tira 26 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
35 10 Juni 2018 Ny. Yulita 40 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
36 19 Juni 2018 Ny. Parida 50 Thn IVA Negatif Kie tentang IVA tes dan
sadari
Mengetahui Bencah,

Atasan Langsung Bidan

Sahril, SKM Eka purnawansih, Amd.Keb

Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan : Keluarga Bencana ( KB )

Periode Kegiatan :

NO Hari / Tanggal Nama Pasien / Umur Padaagnosa Tindakan Pelayanan /

Klien Asuhan
1 02 Januari 2019 Ny. Ani 41 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 17 April 2019
2 03 Januari 2019 Ny. Sakja 31 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 18 mei 2019
3 09 Januari 2019 Ny. Eva 27 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 23 juli 2019
4 10 Januari 2019 Ny. Riza 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 27 Juli 2019
5 11 Januari 2019 Ny. Siti 21 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 04 Agustus 2019
6 14 Januari 2019 Ny. Yani 38 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 11 Agustus 2019
7 15 Januari 2019 Ny. Topiya 34 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
kembali 01 September
2019
8 17 Januari 2019 Ny.Erna 32 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki Tanggal
 kembali 07 September
2019
9 19 Januari 2019 Ny. Sapita 27 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka Tanggal
kembali 15 September
2019
10 21 Januari 2019 Ny. Pitdiwati 38 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
Implant Implant pada lengan kiri
pada bawah kulit Tanggal
kembali 24 Mei 2019
11 22 Januari 2019 Ny. Derim 37 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 28
September 2019
12 24 Januari 2019 Ny. Risnawati 35 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka Tanggal
kembali 01 Oktober 2019
13 01 Januari 2019 Ny. Siti 23 Thn P2A1 Akseptor KB Melakukan pemasangan
Rohima Implant implant pada lengan kiri
pada bawah kulit Tanggal
kembali 29 Juni 2019
14 04 Februari 2019 Ny. Nunung 34 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 28 Oct
2019
15 06 Februari 2019 Ny. Ice 33 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 06 Nov
2019
16 01 Maret 2019 Ny. Linun 35 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 16 Nov
2019
17 11 Maret 2019 Ny. Juliansari 28 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 01 Des
2019
18 20 Maret 2019 Ny. Doktali 46 Thn P4A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
Implant IM pada Boka
Tanggal kembali 12 Agst
2019
19 04 April 2019 Ny. Darna 37 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 15
Desember 2019
20 06 April 2019 Ny. Meiriska 20 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 31 Des
2019

21 23 April 2019 Ny. Dewita 32 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan

suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 16
Januari 2019
22 04 Mei 2019 Ny. 38 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
Zuryatina suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 16
Januari 2019
23 10 Mei 2019 Ny. Firda 22 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tamggal kembali 17
Januari 2019
24 25 Mei 2019 Ny. Yusita 25 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 17
Januari 2019
25 05 Juli 2019 Ny. Erosi 27 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 17
Januari 2019
26 15 Juli 2019 Ny. Hamin 47 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 17
Januari 2019
27 26 Juli 2019 Ny. Rosmi 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 17
Januari 2019
28 03 Agustus 2019 Ny. 31 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
Muriyana suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
29 08 Agustus 2019 Ny. 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
Siskawati suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
30 15 Agustus 2019 Ny. Maya 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
31 05 September 2019 Ny. Yuni 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
32 15 September 2019 Ny. Meli 35 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
33 20 September 2019 Ny. Abot 35 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 18
Januari 2019
34 04 September 2019 Ny. Ikwati 37 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boka
Tanggal kembali 18
Januari 2019
35 10 Oktober 2019 Ny. Alda 51 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan
 suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boka
Tanggal kembali 02
April 2019
36 15 Oktober 2019 Ny. Fitri 29 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan
suntik 3 Bulan penyuntikan IM pada
Boki
Tanggal kembali 04
April 2019

Mengetahui Bencah,

Atasan Langsung Bidan

Sahril, SKM Eka Purnawansih, AMd.Keb

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan : Keluarga Berencana (KB)

Periode Kegiatan :

NO Hari / Tanggal Nama Pasien / Umur Padaagnosa Tindakan pelayanan /

Klien Asuhan
1 01 Januari 2020 Ny. Yuliza 44 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 28
Juni 2020
01 Januari 2020 Ny. Sarni 43 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2 suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 1 Juli
2020
3 01 Januari 2020 Ny. Siti 30 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 23 juli
2020
4 10 Januari 2020 Ny. Wasih 29 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 27 juli
2020
5 10 Januari 2020 Ny. Mili 34 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 04
agustus 2020
6 13 Januari 2020 Ny. Minarni 44 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 11
agustus 2020
7 03 Februari Ny. Fikri Sari 21 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
 2020 suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 01
sept 2020
8 03 Februari Ny. Sumarti 44 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2020 suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 07
sept 2020
9 03 Februari Ny. Sinta 32 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2020 suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 15
sept 2020
10 02 Maret 2020 Ny. Desi 29 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan
kiri pada bawah kulit
Tanggal kembali 24
mei 2023
11 02 Maret 2020 Ny. Depi 29 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 28
sept 2020
12 04 Maret 2020 Ny. Anita 34 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 01
october 2020
13 01 April 2020 Ny. Asnani 46 Thn P2A1 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan
kiri pada bawah kulit
Tanggal kembali 29
juni 2023
14 01 April 2020 Ny. Yunita 36 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 28 0ct
2020
15 01 April 2020 Ny. Diska 21 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 06
nov 2020
16 01 Mei 2020 Ny. Rinti 36 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 16
nov 2020
17 01 Mei 2020 Ny. Ayot 48 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 01 des
2020
18 02 Mei 2020 Ny. Sukimi 24 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan
kiri pada kulit bawah
Tanggal kembali 12
agst 2020
19 01 Juni 2020 Ny. Andira 29 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 15
desember 2020
20 01 Juni 2020 Ny. Silawati 43 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 31 des
2020
21 03 juni 2020 Ny. Rosita 20 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 16
januari 2020
22 01 juli 2020 Ny. Siti 27 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 18
januari 2020
23 01 juli 2020 Ny. Sarah 46 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 02
Februari 2020
24 03 juli 2020 Ny. Mili 43 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 04
Februari 2020
25 03 sept 2020 Ny. Mili 33 Thn P3A0 Akspetor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 17
februari 2020
26 04 sept 2020 Ny. Fika 31 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 23
februari 2020
27 04 sept 2020 Ny. Ir 48 Thn P5A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
suntik 3 bulan implant pada lengan
kiri dibawah kulit
Tanggal kembali 08
nov 2020
28 03 oct 2020 Ny. Yani 37 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 03
maret 2020
29 03 oct 2020 Ny. Tati 43 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 03
maret 2020
30 05 oct 2020 Ny. Mi 49 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 04
maret 2020
31 10 oct 2020 Ny. Saroh 34 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 04
maret 2020
32 10 0ct 2020 Ny. Lis 23 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 05
Juni 2020
33 12 0ct 2020 Ny. Lulu 18 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 04
Desember 2020
34 03 Nov 2020 Ny. Depi 22 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 05
Januari 2020
35 04 Nov 2020 Ny. Sumi 32 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan
kiri
Tanggal kembali 06
Januari 2020
36 04 Nov 2020 Ny. Mita 27 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 08
 Januari 2020

Mengetahui Bencah,

Atasan Langsung Bidan

Sahril, SKM Eka Purnawansih, AMd.Keb

Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan : Keluarga Berencana ( KB )

Periode Kegiatan :

Nama Tindakan Pelayanan /

NO Hari / Tanggal Umur Padaagnosa
Pasien /Klien Asuhan
1 02 Januari Ny. Leni 33 Thn P30A Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2021 Suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
2 05 Januari Ny. Dok 31 Thn P20A Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2021 suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
3 05 Januari Ny. 44 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2021 suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
4 06 Januari Ny. Hiki 35 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2021 suntik 3 Bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
5 10 Januari Ny. Lestari 22 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
2021 suntik 3 Bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
6 07 April 2021 Ny. Sari 41 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan peyuntikan IM
suntik 3 bulan pada Boka
Tanggal kembali
7 08 April 2021 Ny. Febrina 23 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
8 08 April 2021 Ny. 37 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
Misnawati suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
9 08 April 2021 Ny. Moneta 22 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
 Tanggal kembali
10 09 April 2021 Ny. Sartika 26 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
suntik 3 bulan implant pada lengan kiri
pada bawah kulit
Tanggal kembali
11 12 April 2021 Ny. 33 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
Kusmawati suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
12 07 Mei 2021 Ny. Lala 20 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
13 10 Mei 2021 Ny. Fes 33 Thn P2A1 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan kiri
pada bawah kulit
Tanggal kembali
14 10 Mei 2021 Ny. Fitriyanti 24 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
15 11 Mei 2021 Ny. Riski 22 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
16 04 Juni 2021 Ny. Sakdia 32 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
17 15 Juni 2021 Ny. Susantri 24 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
18 22 Juni 2021 Ny. Gita 23 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
19 04 Juli 2021 Ny. Alis 34 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
20 04 Juli 2021 Ny. Yesi 26 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
21 06 Juli 2021 Ny. Yusnita 31 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali
22 06 Juli 2021 Ny. Mursiyah 52 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
 Tanggal kembali
23 21 Juli 2021 Ny. Eka sari 32 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali
24 25 Juli 2021 Ny. Siti 28 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
Sariyah suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 20 Mei
2021
25 23 April 2021 Ny. Rana 27 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 20 Mei
2021
26 23 April 2021 Ny. Yana 37 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 21 Mei
2021
27 24 April 2021 Ny. Della 23 Thn P5A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
suntik 3 bulan implant pada lengan kiri
dibawah kulit
Tanggal kembali 21 Mei
2021
28 24 April 2021 Ny. Kolse 14 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 21 Mei
2021
29 24 April 2021 Ny. Ririn 29 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 21 Mei
2021
30 24 April 2021 Ny. Lina 42 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 21 Mei
2021
31 24 April 2021 Ny. Moneta 21 Thn P1A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 21 Mei
2021
32 26 April 2021 Ny. Siti 23 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 19 Juli
2021
 33 27 April 2021 Ny. Vira 22 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boki
Tanggal kembali 24 Mei
2021
34 27 April 2021 Ny. Sulas 33 Thn P3A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 24 Mei
2021
35 28 April 2021 Ny. Inoi 29 Thn P4A0 Akseptor KB Melakukan pemasangan
implant implant pada lengan kiri
Tanggal kembali 21 Juli
2021
36 28 April 2021 Ny. Rumi 35 Thn P2A0 Akseptor KB Melakukan penyuntikan
suntik 3 bulan IM pada Boka
Tanggal kembali 25 Mei
2021

Mengetahui Bencah,

Atasan Langsung Bidan

Sahril, SKM Eka purnawansih, Amd. Keb

Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan :

Periode kegiatan :

No Hari / Nama Pasien / Umur Padaagnosa Tindakan pelayanan /

Tanggal Klien asuhan
1 03 Januari Ny. Zubaidah 51 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
2 03 Januari Ny. Danis 18 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
3 03 Januari Ny. Ita 45 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
4 06 Januari Ny. Tina 35 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
5 06 Januari Ny. Sulis 30 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
6 08 Januari Ny. Irza 28 Thn P4A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
7 15 Januari Ny. Yulita 40 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
8 18 Januari Ny. Ernawati 38 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
9 19 Januari Ny. Ita 40 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
 2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
10 20 Januari Ny. Atik 35 Thn P3A0 Akseptor Melakukan pemasangan
2022 KB suntik 3 implant pada lengan kiri
bulan pada bawah kulit
Tanggal kembali
11 24 Januari Ny. Tatik 40 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
12 25 Januari Ny. Parida 45 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
13 02 Februari Ny. Ririn 25 Thn P2A1 Akseptor Melakukan pemasangan
2022 KB suntik 3 implant pada lengan kiri
bulan pada bawah kulit
Tanggal kembali
14 03 Februari Ny. Sagita 20 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
15 04 Februari Ny. Ayu 25 Thn P1A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
16 05 Februari Ny. Rina 20 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
17 08 Februari Ny. Ayu 25 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
18 10 Februari Ny. Suri 39 Thn P4A0 Akseptor Melakukan pemasangan
2022 KB suntik 3 implant pada lengan kiri
bulan pada bawah kulit
Tanggal kembali
19 11 Februari Ny. Danik 41 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
20 13 Februari Ny. Susi 32 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
21 15 Februari Ny. Ilma 34 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
22 18 Februari Ny. Desi 25 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
23 20 Februari Ny. Siska 25 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali
24 20 Februari Ny. Santot 40 Thn P1A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali
25 28 April Ny. Anti 24 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 21 Juli
2022
26 30 April Ny. Yumita 46 Thn P1A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
2022 KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali 27 Mei
2022
27 03 Mei 2022 Ny. Puspitasari 32 Thn P5A0 Akseptor Melakukan pemasangan
KB suntik 3 implant pada lengan kiri
bulan dibawah kulit
Tanggal kembali 23 Juli
2022
28 03 Mei 2022 Ny. Endang 20 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 30 Mei
2022
29 03 Mei 2022 Ny. Komariah 32 Thn P3A0 Akseptor Melakukan peyuntikan IM
KB suntik 3 pada Boki
bulan Tanggal kembali 28 Juli
2022
30 04 Mei 2022 Ny. Maya 33 Thn P4A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 25 Juli
2022
31 07 Mei 2022 Ny. Muli 46 Thn P1A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali 31 Mei
2022
32 09 Mei 2022 Ny. Hoi 35 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 30 Juli
 2022
33 12 Mei 2022 Ny. Deksa 25 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boki
bulan Tanggal kembali 05 Juni
2022
34 15 Mei 2022 Ny. Lili 37 Thn P3A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 11 Jumi
2022
35 18 Mei 2022 Ny. Neli 28 Thn P4A0 Akseptor Melakukan pemasangan
KB implant implant pada lengan kiri
Tanggal kembali 14 Juni
2022
36 18 Mei 2022 Ny. Rina 24 Thn P2A0 Akseptor Melakukan penyuntikan
KB suntik 3 IM pada Boka
bulan Tanggal kembali 10
Agustus 2022

Mengetahui Bencah,

Atasan Langsung Bidan

Sahril, SKM Eka Purnawansih, AMD.Keb

B. FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

NAMA BIDAN : Eka Purnawansih, AMD.Keb

NO. STR : 070252217 -1404953
PERIODE KEGIATAN : Desember 2018 – Juni 2022

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

1. PELATIH KOGNITIF (SEMINAR, WORKSHOP, SIMPOSIUM)

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT / PERAN NILAI BUKTI

O TANGGAL SKP FISIK
1 Seminar kesehatan “ Nasional Sumatra Peserta 2 Ftcopy
startegi selatan 17 sertifikat
penatalaksanaan februari
kegawatdarurat 2019
overdosis obat
narkotika serta
penatalaksanaan terbaru
intoksikasi metonal
pada orang dewasa dan
ibu hamil dalam upaya
menurunkan angka
kematian ibu dan bayi
2 Seminar Kesehatan “ Lokal Pangkal Peserta 2 Ftcopy
Selamatkan pinang 2 sertifikat
kehamilanmu menuju Oktober
generasi sehat dan 2020
cemerlang
3 Sidang ilmiah musda ke Lokal Pangkal Peserta 1 Ftcopy
IV pinang 30 sertifikat
November
2019
4 Sidang organisasi Lokal Pangkal Peserta 1 Ftcopy
musda ke IV pinang 30
 November sertifikat
2019
5 Seminar kesehatan Lokal 28 Peserta 1 Ftcopy
dalam rangka Desember sertifikat
peringatan hari ibu ke- 2019
91 dengan tema
‘’GADAR
MATERNAL &
NEONATAL
TERUPDATE’’
6 Sidang ilmiah “ Lokal Toboali, 19 Peserta 1 Ftcopy
Sosialisasi STR Online september
Versi 2.0 Profesi 2020
Bidan”
7 Sidang organisasi “ Lokal Toboali, 19 Peserta 1 Ftcopy
Bidan Garda Terdepan September
Mengawal Kesehatan 2020
Maternal Neonatal
Melalui GERMAS dan
Pelayanan Berkualitas”
8 Peran Aktif IBI Lokal Bangka Peserta 2 Ftcopy
Pelayanan KB Serta Belitung 22
Metode Kontrasepsi April 2021
Yang Tepat Di Era New
Normal
JUMLAH 11

2. PELATIHAN WAJIB

NO NAMA SKALA TEMPAT / PERAN NILAI BUKTI

KEGIATAN TANGGAL SKP FISIK
1 Midwifery Update Lokal Pangkal Peserta 2 Ftcopy
pinang 10 – sertifikat
12
september
2021
2 Asfiksia dan Lokal Pangkal Peserta 2 Ftcopy
BBLR pinang, 8- sertifikat
10 Oktober
2021
 Jumlah 4

3. PELATIHAN KLINIS

NO NAMA SKALA TEMPAT / PERAN NILAI BUKTI

KEGIATAN TANGGAL SKP FISIK
1
JUMLAH

4. KEGIATAN PELATIHAN NON KLINIS

NO NAMA SKALA TEMPAT / PERAN NILAI BUKTI

KEGIATAN TANGGAL SKP FISIK
1
JUMLAH

Bencah,
Mengetahui Verifikator
Ketua Ranting

Lusiyana AM .Keb Mellysa Anggrami, AMD.

Keb