CHEK LIST SUPERVISI KEGIATAN PROGRAM

Program : Kesehatan Lanjut Usia

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Lansia di Posyandu / Karang Lansia

No. Indikator Hasil / Nilai Keterangan

1. Register kunjungan a. Ada b. Tidak ada

2. Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
3. Pencatatan kegiatan di a. Ya b. Tidak
buku/register
4. Pemeriksaan lansia a. Ya b. Tidak
- Pengukuran BB & TB a. Ya b. Tidak
- Pengukuran tekanan darah a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan kes fisik a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan status mental a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan urin & darah (lab) a. Ya b. Tidak
5. Pemberian penyuluhan & konseling a. Ya b. Tidak

6. Catpor / rekap hasil kegiatan a. Ya b. Tidak

Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum
palaksanaan pelayanan
Pendaftaran lansia sebelum
palaksanaan pelayanan
 CHEK LIST SUPERVISI / PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
DI PUSKESMAS AIKMEL KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Program : Kesehatan Lajut Usia

Kegiatan : Pelayanan Lansia di Posyandu/Karang Lansia
Lokasi Kegiatan : ...............................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................
Nama Petugas / Pelaksana : ...............................................................

No. Indikator Hasil / Nilai Keterangan

1. Register kunjungan a. Ada b. Tdk ada

2. Pendaftaran lansia sebelum a. Ya b. Tidak
palaksanaan pelayanan
3. Pencatatan kegiatan di a. Ya b. Tidak
buku/register
4. Pemeriksaan lansia :
- Pengukuran BB & TB a. Ya b. Tidak
- Pengukuran tekanan darah a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan kes fisik a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan status mental a. Ya b. Tidak
- Pemeriksaan urin & darah (lab) a. Ya b. Tidak
5. Pemberian penyuluhan & konseling a. Ya b. Tidak
6. Catpor / rekap hasil kegiatan a. Ya b. Tidak

Aikmel, .........................................
Petugas Supervisor,

___________________________