CEK LIST PENILAIAN LOMBA KINERJA POSYANDU

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING TAHUN 2009

No. Pertanyaan Jumlah

1 Apakah ada data balita a.Ya b.Tidak ……………………..
2 Apakah ada data keluarga miskin a.Ya b.Tidak ……………………..
3 Apakah ada data PUS – WUS a.Ya b.Tidak ……………………..
4 Apakah ada data Ibu Hamil a.Ya b.Tidak ……………………..
5 Apakah ada data Buteki a.Ya b.Tidak ……………………..
6 Apakah ada data catatan pertumbuhan
balita
a. Catatan pemberian vit A a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
b. Catatan pemberian imunisasi a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
c. Catatan pemberian PMT P a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
d. Catatan pemberian a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
e. Catatan pemberian a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
7 Apakah ada catatan Ibu Hamil
a. Catatan Imunisasi TT1, TT2 a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
b. Catatan Pemberian sulfa ferosis a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
c. Catatan resiko kehamilan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
8 Apakah ada catatan Buteki/ nifas
a. Catatan menyusui a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
b. Catatan pemberian Vit A a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
9 Apakah ada catatan WUS / KB
a. Catatan WUS / PUS, Gakin PUS a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
b. Catatan jenis pemakaian kontrasepsi a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
10 Apakah ada catatan kegiatan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
11 Apakah ada catatan keuangan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
12 Apakah ada catatan inventarisasi barang a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
13 Apakah ada catatan bantuan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
14 Apakah ada catatan buku tamu a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
15 Apakah ada catatan daftar hadir kader a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
16 Apakah ada Balok SKDN a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
17 Apakah ada peta wilayah kerja a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
18 Apakah ada peta keluarga miskin a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
19 Apakah ada peta rawan gizi a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
20 Apakah ada peta Bumil beresiko a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
21 Apakah ada grafik PWS a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
22 Apakah ada kantong persalinan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak

23 Apakah ada jadwal kegiatan yang di temple a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
24 Apakah ada susunan organisasi a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
 25 Apakah susunan organisasi di sahkan Lurah a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
26 Apakah ada identitas dan susunan pengurus a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
Posyandu
27 Apakah ada alat ukur panjang badan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
28 Apakah ada sarung timbang a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
29 Apakah ada tanaman obat a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
30 Apakah ada kegiatan pemberdayaan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
ekonomi
31 Apakah ada kegiatan keagamaan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
32 Apakah ada kegiatan PSN teratur a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
33 Apakah ada kegiatan peningkatan a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
keterampilan
34 Apakah ada dana sumbangan tetap a.Ya b.Tidak Lengkap/ Tidak
35 Asal dana:
a. Kelurahan / Puskesmas
b. Swasta Nasional
c. Sumbangan tetap dari warga
d. Iuran peserta Posyandu
e. LSM
f. Lainnya …………………………………

Pengamatan

1. Apakah cara menimbang sudah tepat? a.Ya b.Tidak

2. Apakah cara mencatat KMS sudah benar a.Ya b.Tidak
3. Apakah D/S sudah lebih dari 50% a.Ya b.Tidak
4. Apakah ada balita gzi buruk? a.Ya b.Tidak
5. Bagaimana penanganan balita gizi buruk:
a. Di ukur TB ………………………………….
b. Di rujuk ke PKM …………………………
c. Di kunjungi ………………………………..
d. Diberi PMT ………………………………..

Jakarta,…………………..2009

TIM PENILAI

(……………………………………)