KELOMPOK 5 (BBLR)

KUESIONER EVALUASI PROGRAM PANGAN DAN GIZI

*TENTANG BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) MELIPUTI

VARIABEL/INDIKATOR YANG DIEVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM 2016

1. PROGRAM PENYULUHAN GIZI TENTANG BERAT BADAN LAHIR RENDAH

INPUT

1. Apakah ada program penyuluhan mengenai BBLR dipuskesmas ini?

a. Ya
b. Tidak
2. Dalam 1 bulan terakhir ini, adakah penyuluhan gizi tentang BBLR?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ada program pemeriksaan Hb bagi ibu hamil di puskesmas ini?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah ada program pemberian PMT bagi bumil dipuskesmas ini?

a. Ya

b. Tidak

2. Variabel

INPUT
1. Apakah puskesmas melakukan penimbangan berat badan bayi ?
a. Ya
b. Tidak

2. Adakah pencatatan umur pada saat melahirkan yang tercantum dalam rekam medis
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ada hubungan status pekerjaan ibu dengan status anak BBLR?
 a. Ya

b. Tidak

4. Apakah ada hubungan status ekonomi dengan status anak BBLR?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ada hubungan antara pola konsumsi ibu dengan status anak BBLR?

a. Ya

b. Tidak

3. Pemeriksaan Hb

INPUT

1. Apakah petugas memeriksa kadar hb di puskesmas ini?

a. ya

b. tidak

2. Berapa kali dalam sebulan terakhir dilakukan pemeriksaan kadar Hb di puskesmas?

a. ya

b.tidak

4. DISTRIBUSI TABLET ZAT BESI (FE)

INPUT

1. Apakah puskesmas ini selalu menerima tablet besi dari pemerintah?

a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah tablet besi yang diterima dari pemerintah cukup untuk dibagikan kepada
ibu hamil di desa ini?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada tablet besi ada yang tersisa tiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, dimana tablet besi disimpan?
a. Di puskesmas
b. Di bawa kerumah kader
5. Apakah ada daftar ibu ibu yang akan menerima tablet besi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah tablet besi yang diberikan sesuai dengan jumlah daftar?
a. Ya
b. Tidak

PROSES
1. Siapakah yang memberikan tablet besi, apakah kader/bidan desa?
a. Kader
b. Bidan desa
2. Berapa kali ibu hamil menerima tablet besi dalam 1 bulan?
a. 1
b. 3
3. Berapa butir tablet besi yang diberikan setiap kali pemberian?
a. 3
b. 30
4. Apakah ada penjelasan sewaktu pemberian tablet besi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada ibu hamil yang menolak tablet besi yang diberikan oleh kader?
a. Ada
b. Tidak ada

4. DISTRIBUSI PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) BAGI IBU HAMIL

INPUT

1. Apakah puskesmas ini juga memberikan makanan tambahan (PMT) bagi ibu hamil
yang rentan anemia?
a. ya
b. tidak
2. Apakah makanan tambahan yang diberikan oleh petugas puskesmas dapat diterima
oleh ibu hamil yang rentan anemia?
a. ya
b. tidak
 3. Apakah makanan tambahan yang diberikan merupakan hasil pangan lokal dari desa
tsb ?
a. ya
b. tidak
4. Apakah pemberian makanan tambahan tersebut mampu mengurangi ibu hamil yang
rentan anemia di desa tsb?
a. ya
b. tidak
5. Apakah ada daftar ibu-ibu yang akan menerima PMT?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah PMT yang diberikan sesuai dengan jumlah daftar?
a. Ya
b. Tidak

PROSES

1. Siapakah yang memberikan PMT?

a. Kader
b. Bidan Desa
2. Berapa kali ibu hamil mendapatkan PMT setiap bulan?
a. 1
b. 3
3. Berapa gram setiap pemberian PMT ?
a. 50 gram
b. 100 gram

4. Apakah ada penjelasan sewaktu pemberian PMT?

a. ya
b. tidak

5. Apakah ada ibu yang menolak pemberian PMt yang diberikan oleh petugas
puskesmas?
a. ada
b. tidak ada

5. MONITORING DAN EVALUASI

PROSES

1. Apakah pengkonsusmsian tablet besi dikontrol?

 a. Ya
b. Tidak
2. Apakah penyebab tidak dihabiskannya tablet Fe tersebut?
a. Tidak selera

b. Tidak ingat

3. Setelah tablet Fe diberikan, apakah seluruhnya dikonsumsi?

a. Ya
b. Tidak

4. apakah pengkonsumsian PMT dikontrol?

a. ya
b. tidak
5. apakah penyebab tidak dihabiskannya PMT tsb?
a. tidak selera
b. tidak ingat
6. setelah PMT diberikan, apakah seluruhnya dikonsumsi dengan baik?
a. ya
b. tidak

OUTPUT

1. Apakah ada pemantauan khusus terhadap ibu hamil yang menerima tablet tambah
darah?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ada pemantauan khusus terhadap ibu hamil yang menerima PMT?
a. ya
b. tidak
3. Apakah ada pemantauan khusus terhadap ibu hamil yang memeriksa kadar Hb?
a. ya
b. tidak

6. PENCATATAN LAPORAN
1. apakah ada pencatatan kegiatan penyuluhan tentang berat badan lahir rendah yang
dilakukan?

a. Ya

b. Tidak

2. apakah ada pencatatan pemeriksaan Hb ibu hamil yang dilakukan?

a. Ya

b. Tidak

3. apakah ada pencatatan kegiatan distribusi zat besi yang dilakukan?

a. Ya

b. Tidak

4. apakah ada pencatatan kegiatan distribusi PMT yang dilakukan?

a. ya

b. tidak