KUISIONER IBU HAMIL

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Tingkat Pendidikan :

Jumlahanak :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

1. Berapa usiakandunganibusekarang?
2. Apakahiburutinmemeriksakankehamilan pada unit
pelayananKesehatan/posyandu?
a. Rutinsetiapbulan
b. 3 bulansekali
c. Jarang (kurangdari 2 kali selamakehamilan)
d. Tidakpernah
3. Apakahiburutinmelakukanpengukuranberat badan pada saatmasa kehamilan?
4. Apakahibumengalamikenaikanataupenurunanberat badan selama masa
kehamilan?
5. Apakahibupernahmelakukanpengukuranlingkarlenganatas?
Jika iyapilih salah satu :
a. Lila lebihdari/samadengan 23,5
b. Lila dibawah 23,5
6. Apakahibu pernahmendapat dan mengkonsumsi tablet tambahdarahdari unit
pelayanankesehatansetempat?
7. Selamakehamilanapakahibupernahmerasakangejalasepertiberikut
(bolehpilihlebihdari 1):
a. Lemah
b. Letih
 c. lesu
d. pusing
e. seringmengantuk
8. Selamamasa kehamilanapakahibupernahmelakukanpengecekan Hb (hemoglobin)?
Jika iyapilih salah satu :
a. Hb lebihdariatausamadengan 11 mg/dl
b. Hb kurangdari 11 mg/dl
9. Berapapenghasilankeluargaibusaatini?
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
c. > Rp. 3.000.000
10. Apakahibuseringmengkonsumsi kopiatauteh?
Jika iyaseberapaseringibukonsumsimakanantersebut?
a. Sering (2-3 kali seminggu)
b. Sangatsering (Setiaphari)
11. Apakahibumasihseringmual dan muntah?
12. Apakahibumemilikikepercayaanuntuktidakmengkonsumsimakanantertentu?
a. Ada, alasannya ….
b. Tidakada
13. Apakahibumemilikiriwayatpenyakitsebelumnya?
a. Ada, penyakit…..
b. Tidak
14. Bagaimanaaktivitasibuselama masa kehamilan?
a. Sangatringan (tidakbisamelakukanapa-apa)
b. Ringan (Pekerjaanrumahringansepertimenyapu, memasak, dll)
c. Berat (Bekerja)
15. Apakahibumemilikipantanganmakanselama masa kehamilan ? (iya/tidak)
Jika iyasebutkan…
16. Apakahibumemiliki Riwayat alergiterhadapsuatumakanan ?
a. Jika iya, sebutkan…
b. Tidakada
17. Apakahibumengkonsumsi susu ibuhamilselama masa kehamilan ?
a. Iya
b. Tidak
18. Apakahselama masa kehamilanibumengkonsumsi vitamin
atausuplemenuntukmenguatkanjanin ?
19. Menurutibubagaimanacara/upayaibuhamildalammemnuhikebutuhan gizi sehari-hari ?
20. Apakahsebelumnyaibusudahpernahmendapatkaninformasiterkait gizi pada
ibuhamildaridinas Kesehatan, tenaga Kesehatan setempat/ kaderposyandu ?
a. Iya, informasiapa yang ibudapat…
b. Tidak
21. Makanan yang harusdihindariselama masa kehamilanadalahmakanan yang
mengandungpengawet ?
a. Benar
b. Salah
22. Menurutpengetahuanibu, bagaimanaporsi (ukuran/banyaknyamakananbagiibuhamil?
a. samasebelumhamil
b. Lebihbanyakdarisebelumhamil
c. Lainnya, sebutkan......
d. Tidaktahu
23. Apakahselama masa kehamilanibumengalamiperubahanporsimakan? Jika iya,
apaalasannya
24. Menurutibu, apakahmanfaatmakananbagiibuhamil?
a. Pertumbuhanjanin (Ya /Tidak)
b. MenambahBerat badan ibu (Ya/Tidak)
c. Persiapanmenyusui (Ya/Tidak)
d. Agar air ketubanCukup (Ya/Tidak)
e. Lainnya, sebutkan...
f. Tidaktahu
25. Menurutibumakananapa yang mengandung protein (nabati dan hewani)
a. Ikan dan tempe
b. Jagung dan wortel
c. Bayam dan kangkung
d. Lainnya ,sebutkan…
e. Tidaktahu
26. Apakah ibu tahu tentang bagaimana penerapan gizi seimbang yang baik dan benar
sesuai dengan pedoman gizi seimbang ?
A. Ya
 B. Tidak
27. Apakah ibu selalu mengkonsumsi makanan sehari hari dengan prinsip gizi seimbang?
A. Ya
B. Tidak