FORMULIR PENGKAJIAN GIZI IBU HAMIL

Pengumpul data : Tanggal :

1. Nama bumil :
2. Tanggal lahir ibu :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp….
6. Nama suami :
7. Aktivitas ibu
a. Ringan c. Berat
b. Sedang
8. Antropometri:
LILA : ………….cm
Tinggi badan : …….…..cm
9. Riwayat penyakit kehamilan dan kelahiran :
a. Dalam sebulan terakhir mengalami tanda/gejala anemia?
o Ya (sejak kapan)
o Tidak
b. Dalam sebulan terakhir mengalami tanda/gejala mual, muntah
o Ya (sejak kapan)
o Tidak
c. Dalam sebulan terakhir mengalami tanda/gejala tidak nafsu makan
o Ya (sejak kapan)
o Tidak
10. Kehamilan saat ini adalah kehamilan yang ke:
11. Kehamilan ini anak yang ke:
12. Kenaikan BB selama hamil ….Kg
13. Apakah makanan yang dikonsumsi beraneka ragam?
a. Ya c. Tidak mempu membeli
b. Tidak suka d. Tidak tahu
14. Apakah menggunakan garam beryodium?
a. Ya c. Tidak mempu membeli
b. Tidak suka d. Tidak tahu
15. Apakah meminum suplemen gizi (tablet tambah darah) ?
a. Ya d. Tidak mau
b. Tidak datang ke posyandu e. Tidak tahu
c. Tidak di beri oleh posyandu
16. Sumber air minum bersih?
a. Baik c. Tidak ada
b. Tidak baik