Lampiran 3.

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Bengkulu, Mei 2006

Kepada Yth,
Ibu calon Responden Penelitian
Di Puskesmas

Dengan hormat,

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, sehingga kita semua dalam petunjuk dan rahmat Nya.
Saya mahasiswa S-2 Program Magister Spesialis Keperawatan Maternitas Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan Perubahan Fisiologis Dan Psikologis Pada Trimester I Dengan Kemampuan
Adaptasi Ibu Hamil Yang Bekerja Dan Ibu Rumah Tangga Tahun 2006”.

Tujuan pelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan perubahan fisiologis dan
psikologis pada trimester I dengan kemampuan adaptasi ibu hamil yang bekerja dan ibu
rumah tangga. Untuk itu ibu terpilih sebagai responden dalam penelitian ini. Sebagai
responden, informasi dan keikutsertaan serta kerjasama yang ibu berikan merupakan
bantuan yang sangat berharga bagi penelitian kami. Dalam pengisian kuesioner dan
partisipasi aktif ibu sebagai responden penelitian ini, kami lindungi kerahasiaan dan
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian saja.

Terimakasih atas kesediaan ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.

Hormat saya

Peneliti
Lampiran 4.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (inisial):

Setelah saya membaca dan memahami tentang tujuan dari penelitian ini, dengan
sukarela dan tanpa paksaan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah diberikan
sekaligus berpartisipasi dalam penelitian.

Bila selama berperan aktif dalam proses penelitian ini menimbulkan ketidaknyamanan
bagi saya, saya berhak mengundurkan diri sebagai responden.

Bengkulu, Mei 2006

(Responden)
Lampiran 5
Nomor Kode
Responden

KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah titik-titik untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya
2. Lingkarilah jawaban yang ibu anggap tepat

A. Karakteristik responden
1. Berapa umur ibu saat ini………………tahun
2. Apa pekerjaan ibu?……………………..
3. Berapa penghasilan keluarga perbulan ?
a. ≥ Rp. 700.000,- b. < Rp.700.000,-
4. Kehamilan ibu yang terakhir (saat ini) adalah kehamilan ke : ……………………
Berapa kali ibu melahirkan? ……………………………………………………...
Berapa kali abortus / keguguran ?…………………………………………………
5. Apakah kehamilan ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah suami menerima kehamilan ibu?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah suami merawat ibu ketika ibu mengalami keluhan selama hamil 0-3
bulan ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah suami memberi nasehat dan semangat kepada ibu ketika ibu mempunyai
masalah ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ibu mempunyai teman atau sahabat yang mau mendengarkan cerita ibu?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada teman atau sahabat yang menasehati dan membantu ibu, ketika
mempunyai masalah?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anggota keluarga membantu ibu dalam melaksanakan tugas ibu ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah keluarga tidak ada yang menemani ibu untuk kontrol kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah masyarakat di sekitar tempat tinggal, membesuk ketika ibu sakit ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah di daerah tempat ibu tinggal, mempunyai dana untuk masyarakat yang
mengalami kesulitan biaya perawatan kehamilan?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah masyarakat disekitar tempat tinggal, mau memberi bantuan tenaga ketika
ibu mempunyai masalah terhadap kehamilan?
a. Ya b. Tidak
B. Perubahan fisiologis ibu hamil pada trimester I

Petunjuk pengisian:
1. Isilah jawaban yang ibu anggap sesuai dengan gejala yang ibu alami
selama kehamilan ini dari usia 0-3 bulan .
2. Berilah tanda (X) pada jawaban yang ibu pilih

1. Apakah ibu merasakan mual?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 6)

Jika ya, kapan mual ibu rasakan ?

a. Sepanjang hari
b. Setiap mencium bau yang tidak enak
c. Pagi hari saja, sore hari saja atau malam hari saja

2. Apakah ibu mersakan mual disertai muntah ?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 6)

Jika ya, kapan ibu mengalami mual dan muntah ?

a. Sepanjang hari
b. Setiap mencium bau yang tidak enak
c. Pagi hari saja, sore hari saja atau malam hari saja

3. Berapa kali mual dan muntah ibu rasakan ?

a. > 10 x/hari b. 6-10 x/hari c. 1-5 x/hari

4. Berapa banyak makanan atau minuman yang keluar tiap kali ibu muntah ?
a. Sebanyak makanan yang baru saya makan
b. 1 – 3 gelas aqua
c. < 1 gelas aqua

5. Apa yang ibu rasakan setelah muntah ?

a. Lemas, keluar keringat dan butuh tidur
b. Sakit ulu hati dan butuh istirahat sebentar
c. Sakit ulu hati sedikit dan dapat meneruskan kegiatan

6. Apakah ibu merasakan tidak nafsu makan ?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 10)

Jika ya, berapa jumlah makanan setiap kali ibu makan ?

a. 1 sendok atau 1 potong makanan, 1-3 x/hari
b. ¼ piring, 1-2 x/hari
c. ½ piring, 3-4 x/hari
7. Bagaimana nafsu makan ibu ketika makan makanan yang ibu sukai ?
a. Menurun b. Biasa saja c. Meningkat

8. Bagaimana nafsu makan ibu ketika makan ditempat yang ibu sukai ?
a. Menurun b. Biasa saja c. Meningkat

9. Apa makanan selingan yang biasa ibu makan ?

a. Tidak ada b. Roti atau cemilan c. Buah atau bubur

10. Apakah ibu merasakan sakit kepala ?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 14)

Jika ya, kapan ibu merasakan sakit kepala ?

a. Setiap saat, sepanjang hari
b. Ketika merasakan cemas tentang kehamilan
c. Sekai-sekali, pagi saja, sore saja atau malam hari saja

11. Apa yang ibu lakukan ketika sakit kepala ?

a. Tidur seharian
b. Istirahat sampai sakit kepala berkurang atau hilang
c. Tetap melanjutkan kegiatan seperti biasa

12. Bagaimana rasa sakit kepala yang ibu rasakan ?

a. Berdenyut-denyut hingga nyeri tekuk
b. Berdenyut-denyut menjalar ke beakang kepala
c. Berdenyut-denyut di dahi saja atau belakang kepala saja

13. Apa yang ibu alami setiap sakit kepala ?

a. Pingsan b. Rasa ingin pingsan c.lemas

14. Apakah ibu merasakan nyeri payudara ?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 17)

Kapan ibu merasakan nyeri payudara ?

b. Sepanjang hari
c. Sekali-sekali, tanpa disentuh
d. Bila disentuh saja

15. Bagaimana rasa nyeri di payudara ibu ?

a. Nyeri tajam b. Nyeri seperti ditusuk c. Geli

16. Berapa besar rasa nyeri di payudara ibu ?

a. Sangat nyeri b. Nyeri sedang c. Nyeri ringan

17. Selain rasa nyeri apa lagi yang ibu rasakan pada payudara ?
a. Rasa bengkak dan panas c. Tidak ada
b. Rasa berat atau rasa penuh
18. Bagaimana urat aliran darah di payudara ibu ?
a. Terihat, berwarna merah di seluruh payudara
b. Terlihat, seperti jalinan berwarna biru
c. Tidak terlihat

19. Apakah ibu merasakan perubahan pada puting susu ?

a. Ya b. Tidak (langsung ke pertanyaan no. 24)

Bagaimana warna puting dan lingkaran sekitar puting susu ibu?

b. Merah
c. Sama seperti sebelum hamil
d. Cokelat tua

20. Bagaimana keadaan puting susu ibu ?

a. Mengeras
b. Tegang tanpa disentuh
c. Tegang bila disentuh

21. Bagaimana keadaan puting ketika dibersihkan ?

a. Retak dan mudah berdarah
b. Mudah lecet
c. Lentur

22. Bagaimana pengeluaran cairan di puting ibu ?

a. Keluar sendiri tanpa ditekan
b. Keluar bila ditekan
c. Lengket dan mengering disekitar puting susu

23. Apakah ibu mengalami sering berkemih?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke pertanyaan no. 27)

Kapan ibu mengalami sering berkemih ?

b. Sepanjang hari
c. Pagi hari saja, siang saja atau malam hari saja
d. Ketika banyak minum

24. Berapa kali ibu berkemih ?

a. > 12 x/ hari b. 9-12 x/hari c. 5-8 x/hari

25. Bagaimana cara keluar air kencing ibu ?

a. Keluar sendiri tanpa ibu sadari
b. Lancar tapi perlahan
c. Lancar dan deras
26. Apa yang ibu rasakan setelah berkemih ?
a. Sulit menahan berkemih
b. Ingin berkemih lagi
c. Lampias atau kandung kemih kosong

27. Apakah ibu merasakan mudah lelah ?

a. Ya b. Tidak (Langsung ke halaman berikutnya)

Kapan ibu merasakan lelah ?

b. Ketika bangun dari tempat tidur
c. Ketika mengerjakan pekerjaan sehari-hari
d. Ketika melakukan pekerjaan berat dalam waktu yang lama

28. Apa yang ibu rasakan ketika lelah ?

a. Sesak nafas
b. Nafas terengah-engah
c. Keluar keringat

29. Bagaimana penampilan ibu sehari-hari ?

a. Lemas dan tidak berdaya
b. Lesu
c. Segar bugar

30. Apa yang ibu butuhkan ketika merasa lelah ?

a. Tidak bangun dari tempat tidur
b. Makan atau minum dan istirahat
c. Istirahat
C. Perubahan psikologis ibu hamil pada trimester I

Petunjuk pengisian:
3. Isilah jawaban yang ibu anggap sesuai dengan gejala yang ibu alami
selama kehamilan ini dari usia 0-3 bulan .
4. Isilah jawaban pada kolom sebelah kanan, dengan memberikan tanda (√).
5. Keterangan pilihan:
Selalu : Setiap hari ibu mengalami
Sering : Sering ibu alami tetapi tidak setiap hari
Jarang : Jarang pernyataan dibawah ini ibu alami
Tidak pernah: Tidak pernah ibu alami

No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1 Saya menceritakan apa yang saya alami
selama kehamilan ini dengan keluarga
atau teman
2 Saya mengalami stres selama hamil
3 Saya bersikap tenang setiap ada masalah
4 Saya merasa ragu menerima atau
menolak kehamilan
5 Saya menangis ketika mempunyai
masalah
6 Saya khawatir tentang perawatan anggota
keluarga tidak terpenuhi
7 Saya merasa khawatir akan keguguran
8 Saya mudah merasa tersinggung
9 Saya merasa suami, keluarga dan orang-
orang sekitar peduli dengan keadaan saya
10 Saya merasa kehamilan ini penyebab
timbulnya masalah di dalam keluarga

D. Kemampuan adaptasi ibu hamil

Petunjuk pengisian:
6. Isilah jawaban yang ibu anggap sesuai dengan yang ibu alami selama
kehamilan ini dari usia 0-3 bulan .
7. Isilah jawaban pada kolom sebelah kanan, dengan memberikan tanda (√).
8. Keterangan pilihan:
Selalu : Setiap hari ibu mengalami
Sering : Sering ibu alami tetapi tidak setiap hari
Jarang : Jarang pernyataan dibawah ini ibu alami
Tidak pernah: Tidak pernah ibu alami

No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1 Saya sulit untuk buang air besar ke WC
2 Saya sulit untuk berkemih ke WC
3 Saya bisa makan dengan menyuap sendiri
4 Saya bisa minum sendiri
5 Saya berpakaian dibantu
6 Saya dapat mandi dan membersihkan diri
sendiri
7 Saya dapat bangun dari tempat tidur
dengan mudah
8 Saya kesulitan berbelanja untuk keperluan
rumah
9 Saya tidak bisa menyiapkan makanan
untuk keluarga seperti biasa
10 Saya kesulitan mencuci pakaian
11 Saya dapat mencuci piring
12 Saya dapat menyeterika pakaian
13 Saya dapat membersihkan rumah sendiri
14 Saya terlambat bangun pagi hari
15 Saya dapat tidur siang hari
No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
16 Saya merasa nyenyak ketika tidur malam
hari
17 Saya terlambat mengerjakan pekerjaan
pada pagi hari
18 Saya mampu berjalan ketika bepergian
kemanapun
19 Orang lain mengeluh saya lamban dalam
menyelesaikan tugas sehari-hari
20 Saya melakukan kesalahan dalam
 melaksanakan tugas sehari-hari
21 Saya mengantuk selama menyelesaikan
tugas sehari-hari
22 Ketika mengerjakan tugas sehari-hari,
saya merasa perlu diselingi tidur atau
istirahat

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Rosnani, S.Kp

Tempat/Tanggal Lahir: Aceh Tengah / 11 Nopember 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Dosen Poltekkes Palembang Jurusan Keperawatan

 Alamat Instansi : Jl. Merdeka No. 68 Palembang

Alamat Rumah : Jl. Bakung V No. 117 Kec. Sako Sialang Palembang

Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 11 Bengkulu, lulus tahun 1987

2. SMP Muhamadyah 2 Bengkulu, lulus tahun 1990

9. SMA Negeri 2 Bengkulu, lulus tahun 1993

10. S1 Keperawatan (FK-Unpad), lulus tahun 1999

Riwayat Pekerjaan : 1. Dosen Akper Sapta Bakti Bengkulu Tahun 1996 s.d 2002

2. Dosen Poltekkes Palembang Jurusan Keperawatan Tahun

2002 s.d sekarang

Perubahan fisiologis ibu hamil pada trimester I

Petunjuk pengisian:
1. Isilah jawaban yang ibu anggap sesuai dengan gejala yang ibu alami selama
kehamilan ini dari usia 0-3 bulan .
2. Berilah tanda (X) pada jawaban yang ibu pilih
1. Apakah ibu merasakan mual setiap mencium bau yang tidak enak?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah ibu mengalami mual dan muntah sepanjang hari?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah ibu mengalami mual dan muntah > 10x/hari ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah semua makanan atau minuman yang baru ibu makan keluar tiap kali ibu
muntah ?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah ibu merasa lemas, keluar keringat dan butuh tidur setelah muntah ?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah ibu minum saja dan tidak mau makan sama sekali ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah ibu makan 1-2 x/hari ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah nafsu makan meningkat jika makan makanan kesukaan ?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah nafsu makan meningkat jika makan di tempat yang ibu sukai ?
a. Ya b. Tidak

10. Apakah ibu tidak mau makan lagi setelah muntah ?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah ibu makan makanan selingan seperti buah, bubur, roti dll?
a. Ya b. Tidak

12. Apakah ibu merasakan sakit kepala ketika merasa cemas dengan kehamilan?
a. Ya b. Tidak

13. Apakah ibu tidur seharian ketika sakit kepala ?

a. Ya b. Tidak

14. Apakah rasa sakit kepala disertai nyeri tengkuk ?

a. Ya b. Tidak
15. Apakah setiap sakit kepala ibu mengalami pingsan ?
a. Ya b. Tidak

16. Apakah ibu merasa lelah setiap bangun dari tempat tidur ?
a. Ya b. Tidak

17. Apakah ibu berkeringat ketika lelah ?

a. Ya b. Tidak

18. Apakah penampilan ibu sehari-hari tampak segar ?

a. Ya b. Tidak

19. Apakah ibu butuh istirahat ketika merasa lelah ?

a. Ya b. Tidak

20. Apakah ibu berkemih > 10 x/hari ?

a. Ya b. Tidak

21. Apakah ibu berkemih sepanjang hari ?

a. Ya b. Tidak

22. Apakah air kencing ibu keluar tanpa ibu sadari?

a. Ya b. Tidak

23. Apakah ibu merasa lampias atau kandung kemih kosong setelah berkemih ?
a. Ya b. Tidak

24. Apakah warna air kencing ibu keruh seperti teh ?

a. Ya b. Tidak

25. Apakah ibu merasakan nyeri payudara ketika disentuh?

a. Ya b. Tidak

26. Apakah ibu merasa geli di payudara ?

a. Ya b. Tidak

27. Apakah payudara ibu terasa sangat nyeri ?

a. Ya b. Tidak

28. Apakah ibu merasa penuuh pada payudara dan terasa berat ?
a. Ya b. Tidak

29. Apakah tampak urat aliran darah seperti jalinan berwarna biru di payudara ibu ?
a. Ya b. Tidak
 30. Apakah warna puting susu ibu lebih gelap dari sebeum hamil ?
a. Ya b. Tidak

31. Apakah puting susu tegang bila disentuh ?

a. Ya b. Tidak

32. Apakah puting retak dan mudah berdarah ketika dibersihkan ?

a. Ya b. Tidak

33. Apakah terdapat cairan yang lengket dan mengering disekitar puting susu
a. Ya b. Tidak

Lampiran 3
Nomor Kode
Responden
 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
3. Isilah titik-titik untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya
4. Lingkarilah jawaban yang ibu anggap tepat

E. Karakteristik responden
F. Berapa umur ibu saat ini………………tahun
G. Apa pekerjaan ibu?……………………..
H. Berapa penghasilan keluarga perbulan ?
a. ≥ Rp. 700.000,- b. < Rp.700.000,-
I. Kehamilan ibu yang terakhir (ini) adalah kehamilan ke : …………
Berapa kali ibu melahirkan? ……………………………………….
Berapa kali abortus / keguguran ?………………………………………
J. Apakah kehamilan ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
K. Apakah suami menerima kehamilan ibu?
a. Ya b. Tidak
L. Apakah suami merawat ibu ketika ibu mengalami keluhan selama hamil 0-3
bulan ?
a. Ya b. Tidak
M. Apakah suami memotivasi ketika ibu mempunyai masalah ?
a. Ya b. Tidak
N. Ibu mempunyai teman atau sahabat yang mau mendengarkan cerita ibu ?
a. Ya b. Tidak

O. Apakah teman atau sahabat menasehati ibu ketika mempunyai masalah?

a. Ya b. Tidak
P. Apakah anggota keluarga membantu ibu dalam melaksanakan tugas ibu ?
a. Ya b. Tidak
Q. Apakah keluarga ada yang menemani ibu untuk kontrol kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
R. Apakah masyarakat di sekitar tempat tinggal, membesuk ketika ibu sakit ?
a. Ya b. Tidak
S. Apakah masyarakat di sekitar tempat tinggal, mau memberi bantuan
materi jika ibu kesulitan biaya perawatan kehamilan?
a. Ya b. Tidak
T. Apakah masyarakat disekitar tempat tinggal, mau memberi bantuan tenaga
ketika ibu mempunyai masalah terhadap kehamilan?
a. Ya b. Tidak

U. Perubahan fisiologis dan psikologis ibu hamil trimester I

Petunjuk pengisian:
b. Isilah jawaban pada kolom sebelah kanan, berilah jawaban yang ibu
anggap sesuai dengan yang ibu alami dengan memberikan tanda (√).
c. Keterangan pilihan:
Selalu : Sepanjang hari selama 24 jam merasakan gejala dengan interval
(jarak) pendek dan waktunya lama.
Sering : Selama 24 jam gejala dirasakan sering dengan interval (jarak)
panjang dan waktunya sebentar.
Jarang : Gejala dirasakan sekali-sekali dengan jumlah antara 1x/bulan –
1x/minggu.
Tidak pernah: Gejala tidak pernah sama sekali dirasakan

No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1 Saya merasakan mual
2 Saya merasakan mual disertai dengan
muntah
3 Saya merasakan sakit kepala
4 Kepala saya terasa berdenyut-denyut
5 Payudara saya terasa lebih peka
6 Payudara terasa lebih ringan
7 Saya merasakan sakit didaerah belakang
kepala
8 Saya mengatakan secara langsung jika
merasa lelah
9 Saya merasakan sakit kepala saat
sebelum makan
10 Saya merasa kandung kemih kosong
setelah berkemih
11 Saya membutuhkan makan dan minum
setelah menyelesaikan tugas sehari-hari
No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
12 Saya merasakan nyeri pada payudara
seperti tertusuk
13 Saya merasa ingin istirahat setiap sakit
kepala
14 Saya merasa nyaman menggunakan
ukuran bra lebih besar dari biasa
15 Saya merasa nyeri setiap berkemih
16 Saya menceritakan kehamilan ini dengan
keluarga atau teman
17 Saya merasa lemas dan tidak berdaya
18 Saya merasakan sakit kepala ketika
bangun tidur
19 Saya merasakan nyeri ulu hati setiap kali
muntah
20 Air seni keluar dengan cara menetes
ketika berkemih
21 Sakit kepala saya disertai mata
berkunang-kunang
22 Saya merasa membutuhkan banyak
istirahat
23 Sakit kepala saya rasakan ketika tidur
cukup
24 Saya merasa tidak lelah ketika melakukan
tugas sehari-hari
25 Saya mengalami stres selama hamil
26 Saya merasakan segar setelah bangun
tidur
27 Payudara saya terasa tegang
28 Puting susu mudah lecet tiap dibersihkan
No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
29 Saya ke kamar kecil saat melakukan
tugas sehari-hari
30 Penampilan saya segar dan energik
31 Ketika marah, saya lebih suka
mengatakan langsung kepada orang yang
membuat saya marah
32 Saya mengalami mimpi buruk tentang
diri saya dan janin di kandungan
33 Saya bersikap tenang setiap ada masalah
34 Saya menyukai makanan selingan seperti
buah, bubur
35 Terdapat cairan mengering yang melekat
disekitar puting susu
36 Celana dalam saya terasa lembab
37 Ketika terlambat bulan saya segera
memeriksakan diri
38 Saya mudah berkonsentrasi
39 Nafsu makan saya meningkat ketika
makan ditempat yang saya sukai
40 Saya sangat senang ketika mengetahui
hamil
41 Saya merasa ragu menerima atau
menolak kehamilan
42 Saya tidak nafsu makan
43 Saya semangat melakukan tugas sehari-
hari
44 Saya menangis ketika mempunyai
masalah

No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
45 Saya khawatir tentang perawatan anggota
keluarga tidak terpenuhi
46 Saya merasakan lemas setiap kali muntah
47 Saya merasa khawatir janin di kandungan
akan cacat
48 Saya mudah merasa tersinggung
49 Saya merasa suami, keluarga dan orang-
orang sekitar membenci saya hamil
50 Saya yakin setiap melakukan sesuatu
51 Saya merasa bersalah karena telah hamil
52 Saya muntah hingga keluar cairan
berwarna kuning kehijauan
53 Puting susu terasa lebih tegang dan nyeri
V. Kemampuan adaptasi ibu hamil
Petunjuk pengisian:
d. Isilah jawaban pada kolom sebelah kanan, berilah jawaban yang ibu
anggap sesuai dengan yang ibu alami dengan memberikan tanda (√).
e. Keterangan pilihan:
Selalu : Setiap hari ibu mengalami
Sering : Sering ibu alami tetapi tidak setiap hari
Jarang : Jarang pernyataan dibawah ini ibu alami
Tidak pernah: Tidak pernah ibu alami

No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1 Saya sulit ke WC untuk melakukan buang
air besar
2 Saya dapat ke WC untuk melakukan
berkemih
3 Saya bisa makan sendiri
4 Saya sulit minum sendiri
5 Saya berpakaian dibantu
6 Saya dapat mandi atau membersihkan diri
sendiri
7 Saya dapat bangun dari tempat tidur
dengan mudah
8 Saya kesulitan berbelanja untuk keperluan
 rumah
9 Saya dapat melakukan ibadah
10 Saya tidak bisa memasak
11 Saya kesulitan mencuci pakaian
12 Saya dapat mencuci piring
13 Saya dapat menyeterika pakaian
14 Saya mampu merawat anak, suami atau
keluarga
No Selama kehamilan 0-3 bulan ini: Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
15 Saya dapat membersihkan rumah sendiri
16 Saya susah bangun pagi hari
17 Saya mampu berkumpul dengan anggota
keluarga untuk bertukar pikiran
18 Saya dapat tidur siang hari
19 Saya sulit tidur malam hari
20 Saya terlambat mengerjakan pekerjaan
pada pagi hari
21 Saya mampu berjalan ketika bepergian
kemanapun
22 Saya dapat menyelesaikan pekerjaan
sehari-hari
23 Orang lain mengeluh saya lamban dalam
menyelesaikan tugas sehari-hari
24 Saya melakukan kesalahan dalam bekerja
25 Orang lain menyukai hasil pekerjaan saya
26 Saya sering mengantuk selama
menyelesaikan tugas sehari-hari
27 Selama saya menyelesaikan tugas
diselingi tidur atau istirahat
28 Saya tidak dipercaya dapat menyelesaikan
tugas sehari-hari
W. Aktivitas bu rumah tangga

No Pertanyaan Ya Tidak
1 sayasulit ke WC untuk melakukan buang air besar
2 sayadapat ke WC untuk melakukan buang air kecil
3 sayabisa makan sendiri
4 sayasulit minum sendiri
5 sayaberpakaian dibantu
6 sayadapat mandi atau membersihkan diri sendiri
7 sayadapat bangun dari tempat tidur dengan mudah
8 sayadapat berjalan sendiri
9 sayadapat berbelanja untuk keperluan rumah
10 sayadapat melakukan ibadah
11 sayadapat memasak
12 sayadapat mencuci pakaian
13 sayadapat mencuci piring
14 sayadapat menyetrika pakaian
15 sayadapat merawat anak, suami atau keluarga
16 sayadapat membersihkan rumah sendiri

Lampiran 3
Nomor Kode
Responden

KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
X. Isilah titik-titik untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya
Y. Lingkarilah jawaban yang sayapilih pada jawaban yang sayaanggap tepat
Z. Pada pertanyaan dengan kolom sebelah kanan, berilah jawaban yang
sayaanggap sesuai dengan yang sayaalami dengan memberikan tsaya(√).

Karakteristik responden
AA. Berapa umur sayasaat ini………………tahun
BB. Apa jenis pekerjaan saya……………………..
CC. Berapa penghasilan keluarga perbulan
a. ≥ Rp. 700.000,- b. < Rp.700.000,-
DD. Apakah penghasilan keluarga mencukupi kebutuhan sehari-hari
f. Ya b. Tidak
EE. Apakah ada kelebihan uang yang dapat sayatabung tiap bulannya
g. Ya b. Tidak
FF. Apakah keluarga punya tabungan untuk keperluan tak terduga
h. Ya b. Tidak
GG. Kehamilan sayayang terakhir (ini) adalah kehamilan ke : …………
Berapa kali sayamelahirkan: ……………………………………….
Pernah abortus / keguguran ………………………………………
HH. Apakah kehamilan ini direncanakan
i. Ya b. Tidak
II. Apakah kehamilan ini diterima oleh ibu, suami dan anggota keluarga
j. Ya b. Tidak
JJ. Saya mempunyai teman atau sahabat untuk diskusi
a. Ya b. Tidak
KK. Apakah anggota keluarga membantu sayadalam melaksanakan tugas ibu
a. ya b. Tidak

LL. Adaptasi sayahamil trimester I

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya merasakan mual
2 Saya merasakan mual disertai dengan muntah
3 Saya merasakan sakit kepala
4 Apakah kepala sayaterasa berdenyut-denyut
5 Apakah payudara terasa lebih peka
6 Apakah payudara terasa lebih ringan
7 Saya merasakan sakit didaerah belakang kepala
8 Saya menggungkapkan kekurangan energi / ketidakberdayaan
secara langsung
9 Saya merasakan sakit kepala saat sebelum makan
10 Saya merasa kandung kemih kosong setelah buang air kecil
11 Saya memerlukan penambahan energi setelah menyelesaikan
tugas
12 Saya merasakan nyeri pada payudara seperti tertusuk
13 Apakah warna air seni keruh seperti the
14 Saya merasa ingin istirahat setiap sakit kepala
15 Saya percaya diri dengan kehamilan saat ini
16 Saya merasa bersalah tidak melaksanakan tugas sehari-hari
17 Saya menceritakan kehamilan ini dengan keluarga atau teman
18 Saya tidak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari
19 Saya merasakan sakit kepala setelah bangun tidur

No Pertanyaan Ya Tidak
20 Saya merasakan nyeri ulu hati setiap kali muntah
21 Apakah air seni keluar dengan cara menetes
22 Apakah sakit kepala sayadisertai mata berkunang-kunang
23 Saya merasa ingin banyak istirahat
24 Apakah sakit kepala sayakarena tidur cukup
25 Apakah gusi sering berdarah ketika menyikat gigi
26 Saya merasa cepat lelah ketika melakukan tugas sehari-hari
27 Saya mengalami stres selama hamil
28 Saya merasakan segar setelah bangun tidur
29 Apakah terasa tengang pada payudara
30 Apakah puting mudah lecet setiap dibersihkan
31 Saya sering ke kamar kecil saat beraktivitas
32 Apakah penampilan sayasegar dan energik
33 Saya senang memendam marah
34 Saya mengalami mimpi buruk tentang diri dan janin
35 Saya bersikap tenang setiap ada masalah
36 Saya menyukai makanan selingan seperti buah, bubur
37 Apakah terdapat cairan mengering yang melekat disekitar
puting
38 Apakah payudara sayaterasa kosong
39 Saya merasa lesu dan lemas
40 Apakah celana dalam sayaterasa lembab
41 Apakah ketika terlambat bulan sayasegera memeriksakan diri
 42 Apakah terdapat tonjolan kecil pada lingkaran hitam sekitar
putting
43 Saya mudah berkonsentrasi
44 Saya merasa yakin bahwa sayahamil ketika terlambat bulan
No Pertanyaan Ya Tidak
45 Apakah terjadi peningkatan berat badan selama hamil
46 Saya aktif terlibat di kegiatan social
47 Apakah nafsu makan sayameningkat ketika makan ditempat
yang sayasukai
48 Saya sangat senang ketika mengetahui hamil
49 Saya merasa bimbang menerima atau menolak kehamilan
50 Apakah puting dan lingkaran sekitar puting berwarna coklat
muda
51 Saya tidak ada nafsu makan
52 Saya malas melakukan aktivitas
53 Saya sering menangis ketika mempunyai masalah
54 Saya kawatir tentang perawatan anak yang lain
55 Saya merasakan kandung kemih penuh
56 Saya merasakan lemas setiap kali muntah
57 Saya merasa kawatir tentang janin di kandungan
58 Saya mudah tersinggung
59 Saya merasa suami, keluarga dan orang-orang sekitar
membenci sayahamil
60 Saya sering ragu dalam melakukan sesuatu
61 Apakah merasakan tidak yakin bahwa sayahamil
62 Saya sering merasa bersalah karena telah hamil
63 Saya sudah merencanakan pengasuhan dan perawatan bayi
64 Saya muntah hingga keluar cairan berwarna kuning kehijauan
65 Apakah puting susu sayaterasa lebih tegang dan nyeri
66 Saya merasa nyaman menggunakan ukuran bra lebih besar
dari biasa

MM. Aktivitas sayabekerja

No Pertanyaan Ya Tidak
1 sayasulit ke WC untuk melakukan buang air besar
2 sayadapat ke WC untuk melakukan buang air kecil
3 sayabisa makan sendiri
4 sayasulit minum sendiri
5 sayaberpakaian dibantu
6 sayadapat mandi atau membersihkan diri sendiri
7 sayadapat bangun dari tempat tidur dengan mudah
 8 sayadapat berjalan sendiri
9 sayadapat berbelanja untuk keperluan rumah
10 sayadapat melakukan ibadah
11 sayadapat memasak
12 sayadapat mencuci pakaian
13 sayadapat mencuci piring
14 sayadapat menyetrika pakaian
15 sayadapat merawat anak, suami atau keluarga
16 sayadapat membersihkan rumah sendiri

No Pertanyaan Ya Tidak
17 sayasusah bangun pagi dan berangkat kerja terlambat
18 sayasulit kontak dengan anggota keluarga
19 sayadapat tidur siang hari
20 sayasulit tidur malam hari
21 sayabekerja mengangkat benda berat
22 sayabekerja jalan kaki
23 sayabekerja duduk lama
24 sayadapat melakukan pekerjaan tepat waktu
25 sayasering ditegur atasan
26 sayasering melakukan kesalahan dalam bekerja
27 sayasering diberi sanksi oleh atasan
28 Apakah jenis pekerjaan sayamelelahkan
29 Apakah di tempat bekerja menggunakan tangga
30 Saya sering mengantuk selama bekerja
31 Apakaha Sayabekerja menggunakan sepatu berhak tinggi
32 Saya bekerja diluar gedung / lapangan
33 Saya sering tidur/istirahat ditempat kerja
34 Apakah kepercayaan atasan bertambah kepada saya
35 Saya mendapat penghargaan atas prestasi saya

NN. Aktivitas sayarumah tangga

No Pertanyaan Ya Tidak
1 sayasulit ke WC untuk melakukan buang air besar
2 sayadapat ke WC untuk melakukan buang air kecil
3 sayabisa makan sendiri
4 sayasulit minum sendiri
5 sayaberpakaian dibantu
6 sayadapat mandi atau membersihkan diri sendiri
7 sayadapat bangun dari tempat tidur dengan mudah
8 sayadapat berjalan sendiri
9 sayadapat berbelanja untuk keperluan rumah
10 sayadapat melakukan ibadah
11 sayadapat memasak
12 sayadapat mencuci pakaian
13 sayadapat mencuci piring
14 sayadapat menyetrika pakaian
15 sayadapat merawat anak, suami atau keluarga
16 sayadapat membersihkan rumah sendiri