PERJANJIAN KERJASASAMA UPTD PUSKESMAS LABUHAN BILIK

KABUPATEN LABUHAN BATU

DENGAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III LABUHAN BILIK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN WABGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN
TAHANAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS III LABUHAN BILIK
Nomor : W.2.PAS.PAS.26–PK.06.01-153
Nomor :

Pada hari ini Kamis, Tanggal D u a P u l u h S a t u B u l a n A p r i l Ta h u n D u a R i b u

D u a P u l u h D u a, masing-masing yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA

1. Nama : IRMA SURYANI,SKM

Nip : 19770619 200701 2
001
Jabatan : Kepala Puskesmas Labuhan
Bilik Unit Kerja : UPTD Puskesmas
Labuhan Bilik

PIHAK KEDUA
2. Nama : ARMEN ZAIN, A.Md.IP.SH
Nip : 19660616 198903 1 001
Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Labuhan
Bilik Unit Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Labuhan Bilik

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak pertama sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada pihak
 kedua.
2. Pihak kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak pertama.
 Pasal
2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada Warga Binaan di
Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Labuhan Bilik yang dikelola oleh pihak
kedua ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria yang dilayani adalah warga binaan yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Lembaga Pemasyarakatan Kelas III Labuhan Bilik
tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama adalah sebagai
berikut :
a. Pemeriksaan Laboratorium berupa Skrining (deteksi dini) HIV / AIDS dan
TB pada warga binaan.
b. Memberikan pelayanan dan penyuluhan kesehatan bagi warga binaan.
c. Hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan Iain yang bila diperlukan
dan kedua belah pihak sepakat.
3. Pihak kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah Warga Binaan.
b. Menyiapkan warga binaan di ruangan pada waktu pelayanan kesehatan
akan dilaksanakan.
c. Menyiapkan petugas untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk menunjang pelaksanaan
kegiatan pelayanan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di ruangan sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
 Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kesepakatan bersama ini
menjadi tanggung jawab pihak pertama dan pihak kedua sesuai bidang
tugas masing-masing sebagaimana dimaksud pada pasal 2 dan pasal 3.

Pasal 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini. Kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6 dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian
atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ka. UPTD KEPALA LAPAS KELAS
PUSKESMAS III LABUHAN BILIK,
LABUHAN BILIK,

IRMA SURYANI,SKM ARMEN ZAIN, A.Md.IP.SH

NIP 19770619 200701 2 001 NIP 19660616 198903 1 001