Jl. Balai Pernikahan no.

5 Rumbai Pekanbaru
HP : 08163135065
Email : ranaya1611@gmail.com

SYARAT- SYARAT SERTIFIKASI PRODUK HALAL

1. SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL (Halaman 2)

2. FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL (Form PDF M2OK)
1) ASPEK LEGAL PERUSAHAAN
- NIB (NOMOR INDUK BERUSAHA )
- SIUP/ IUMK/ IUI/ API (BAGI YANG MEMILIKI)
- NPWP
- KTP DAN KK PEMILIK USAHA
- P-IRT/ LAIK HYGIENE
2) DOKUMEN PENYELIA HALAL
1. SALINAN KTP (KARYAWAN SEBAGAI PENYELIA HALAL)
2. SK PENETAPAN (Halaman 3)
3. CV/ RIWAYAT HIDUP
4. SALINAN SERTIFIKAT PENYELIA HALAL (BAGI YANG MEMILIKI)
3. DAFTAR NAMA PRODUK DAN BAHAN/ MENU/ BARANG
4. PROSES PENGOLAHAN PRODUK
MEMUAT KETERANGAN PEMBELIAN, PENERIMAAN, PENYIMPANAN BAHAN
YANG DIGUNAKAN, PENGOLAHAN, PENGEMASAN, PENYIMPANAN
PRODUK JADI, DAN DISTRIBUSI.
5. SJH (FILE WORD TEMPLATE MANUAL SISTEM JAMINAN HALAL)
6. SURAT KUASA
UNTUK PERMOHONAN SECARA LANGSUNG YANG DILAKUKAN OLEH SELAIN
PENANGGUNG JAWAB.
7. SALINAN SERTIFIKAT HALAL YANG DITERBITKAN MUI BAGI PRODUK YANG
TELAH BERSERTIFIKAT HALAL
8. FOTO BAHAN-BAHAN YANG DIGUNAKAN, FASILITAS PRODUKSI DAN
PROSES PRODUKSI
9. MATERAI 10.000 SEBANYAK 2 LEMBAR
 Jl. Balai Pernikahan no. 5 Rumbai Pekanbaru
HP : 08163135065
Email : ranaya1611@gmail.com

Nomor : 03/KCC/X/2021 Pekanbaru, 05 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : PermohonanPendaftaranSertifikat Halal

Yth. Kepala BPJPH

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Indri Naharani

Pekerjaan/ Jabatan : Pemilik Usaha

NomorKTP : 1471124808790001

Alamat : Jl. Balai Pernikahan no. 5 Rumbai Pekanbaru

NomorKontak : 08163135065

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal. Untuk melengkapi permohonan dimaksud,
bersama ini kami lampirkan dokumen sebaga iberikut:

1. Formulir pendaftaran;
2. Salinan surat izin usaha;
3. Salinan surat penetapan penyelia halal;
4. Nama dan jenis produk;
5. Daftar nama produk dan bahan yang digunakan;
6. Proses pengolahan produk berupa alir proses proses produksi;
7. Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH).
Seluruh dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan terdapat hal–hal
yang dinyatakan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan tersebut.

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan Sertifikat Halal dalam
pengakuan kehalalan suatu produk. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

(Indri Naharani)
 Jl. Balai Pernikahan no. 5 Rumbai Pekanbaru
HP : 08163135065
Email : ranaya1611@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL

NO. 01 / KCC / X / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Indri Naharani

Jabatan : Pemilik Usaha

Dengan ini menetapkan nama-nama dibawah ini sebagai penyelia Halal, dengan susunan sebagai
berikut:

Nama : Indri Naharani

Penyelia Halal Bertugas:

1. Mengawasi PPH diperusahaan.
2. Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan.
3. Mengordinasikan PPH.
4. mendampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan.

Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Oktober 2021

Pimpinan Perusahaan

(Indri Naharani)
 Jl. Balai Pernikahan no. 5 Rumbai Pekanbaru
HP : 08163135065
Email : ranaya1611@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SISTEM JAMINAN HALAL

NO. 02/KCC/X/2021

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : Indri Naharani

Pekerjaan/Jabatan : Pemilik Usaha
Nomor KTP : 1471124808790001
Alamat : Jl. Balai Pernikahan no. 5 Rumbai Pekanbaru
Nomor Kontak : 08163135065
Jenis Usaha : Kuliner

Dengan ini menyatakan bahwa proses produk halal pada perusahaan kami benar–benar
sesuai dengan standart jaminan halal.

Dengan Dokumen Pendukung sebagai berikut:

1. Manual SJPH
2. Izin Usaha
3. Daftar Bahan

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya dan jika surat pernyataan
tersebut tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 05 Oktober 2021

(Indri Naharani)