SURAT JALAN MEDICAL CHECK UP

PRA EMPLOYMENT

Jakarta, …./…./20….

KEPADA
Yth Prodia…

Dengan Hormat,

Bersama ini, mohon dilakukan pemeriksaan kesehatan (medical check up) pra employment kepada:

Nama Lengkap: No KTP/SIM:

Alamat: Jenis Pemeriksaan Wajib:

Pemeriksaan fisik & tes buta warna oleh dr umum
Darah rutin ditambah dengan HbSAg
Xray Thorax dengan pengartiannya
Urine rutin
Tinja rutin
Dengan biaya Rp. 150.000,00 tunai

Yang wajib dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal MCU: Jam MCU:

Pasien wajib membayar langsung secara tunai sebesar Rp. 250.000,00 kepada ……Prodia untuk
pemeriksaan kesehatan ini. Pihak PT …..Indonesia tidak bertanggung-jawab untuk pembiayaan
pemeriksaan kesehatan ini.

Hasil pemeriksaan kesehatan mohon dikirimkan langsung kepada:

HR & GA Manager
PT

Mohon memastikan identitas pasien dengan mengecek KTP/SIM yang bersangkutan sebelum
mengadakan pemeriksaan.

Terima kasih untuk perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami,

HR & GA Manager