(CONTOH)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abc

NPM : 10000000

Mahasiswa Program : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat

Tahun Akademik : 2017/2018

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan

skripsi/tesis/disertasi saya yang berjudul :

Analisis Kelengkapan Rekam Medis Di Unit Rawat Inap Departemen Obstetri Dan

Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan plagiat maka saya akan menerima sanksi
yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 6 Januari 2017

(Materei 6000)

Nama Pengarang