SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rifqi Assiddiqy

Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 10 Oktober 1998

Jurusan/ Semester : DIII Farmasi/ IV

Alamat :Jl. Naskah Km.7 Lr.Ogem No.365 RT.07 RW.02 Sukarami

Palembang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah atau tidak sedang mengikuti
program semester pendek (SP) dan remedial yang dilaksanakan jurusan, dan saya bersedia
mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus dalam
seleksi program Beasiswa Mahasiswa Berprestasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Palembang, 24 April 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Ketua Jurusan Farmasi

Dra. Ratnaningsih D.A, Apt, M.Kes Rifqi Assiddiqy

NIP: 196610161992032001 NIM: PO.71.39.0.16.031
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. Ratnaningsih Dewi Astuti,Apt,M.Kes

NIP : 196610161992032001

Jabatan : Ketua Jurusan Farmasi Poltekkes Kemenkes Palembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rifqi Assiddiqy

NIM : PO.71.39.0.16.031

Jurusan / Semester : DIII Farmasi / IV

Bahwa yang bersangkutan tersebut tidak pernah dijatuhi atau sedang menjalani sanksi
akademik maupun non akademik di kampus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 24 April 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Ketua Jurusan Farmasi

Materai 6000

Dra. Ratnaningsih Dewi Astuti,Apt,M.Kes Rifqi Assiddiqy

NIP: 196610161992032001 NIM: PO.71.39.0.16.031