Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

BAB I.
KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian
urut Analisis (✔) tambahan
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok
pikiran pada paragraf terakhir. (R, D,
W)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(R, D, W)
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
7 Apabila ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

kewajiban pasien, dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (R)
2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien kepada petugas
dan pengguna layanan, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi
kepada petugas dan pengguna
layanan terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
terhadap pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik dan pengukuran
kepuasan pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses oleh
public (D, O, W)
1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
dengan kejelasan uraian jabatan
yang ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)
3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan

dan pegawai yang ada di Puskesmas
(R, D,W)
4 Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung jawab upaya,
dari Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah

Puskesmas sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran mulai dari huruf
a sampai huruf g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1.2.3 1 Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
2 Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
terhadap rencana dan jadwal
pelaksanaan program pembinaan
jaringan dan jejaring. (D)
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan,

penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai sistem

pelaporan dan solusi bila terjadi
dilema etik dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan UKM (R,D,W).
2 Dilaksanakan pelaporan apabila

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM. (D,
W)
3 Manajemen etik yang mendukung
hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D,W).
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan
analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R,
D)
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan

dan kebutuhan tenaga berdasar
analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W)
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja, (D, W) .
4 Tersedia mekanisme yang menjamin
pegawai memiliki pendidikan,
keterampilan dan kompetensi,
pengalaman, orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini (D, W)
5 Tersedia hasil kredensialing yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
1.3.2 1 Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja

pegawai sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R)
3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D,
W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme

survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas. (R)
5 Dilakukan pengumpulan data, analisis

dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai. (D,
W)
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang
Pendidikan dan pelatihan bagai
semua tenaga yang ada di
Puskesmas (R,D).
2 Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)
3 Jika ada tenaga yang mengikuti

Pendidikan atau pelatihan , dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja (D,W)
4 Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan Pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
pegawai Puskesmas (D)
1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan
isi file kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan

sesuai kerangka acuan yang disusun.
(D, W)

terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun,

ditetapkan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. (R, D, W)
2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan

berkala terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
(D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut

terhadap pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja. (D, W)
1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung

jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko.
(R)
2 Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik.
(D,W)
3 Dilakukan identifikasi terhadap area-

area berisiko yang meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)

per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran. (D)
1.4.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap

pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W)
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara

berkala meliputi bangunan, prasarana
dan peralatan (D,O,W)
3 Dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala. (D, O,W).
1.4.3 1 Dilaksanakan program pengelolaan

limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf
b kriteria 1.4.1) dan sampah (R, D)
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah

dilakukan sesuai standar (pemilahan,
pewadahan dan penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan akhir)
(D,W)
3 Tersedia IPAL sesuai dengan

undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan tindak
lanjut terhadap penanganan
tumpahan dan paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal
sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D)
2 Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi angka
satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan meliputi angka dua sampai
dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program
kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D,
W)
Dilakukan perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5 1 Dilakukan program pencegahan dan

penanggulangan kebakaran angka
satu sampai angka empat huruf d
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D,
O, W)
3 Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
4 Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas. (R)
1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
(R, D)
2 Dilakukan inspeksi dan pengujian
terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar

kompeten untuk mengoperasikan
peralatan tertentu (D, W)
4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas

sesuai dengan ASPAK (R)
2 Dilaksanakan program pengelolaan

sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
3 Sumber air, listrik dan gas medik

tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
1.4.8 1 Ada rencana program pendidikan

Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (R)
2 Dilaksanakan program pendidikan

Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
perbaikan dalam pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
1.5.1 1 Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur

manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas.
(R)
1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
2 Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)

terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D)
4 Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

tribulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
2 Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini (D,W)
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan. (D,W)
1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas. (R)
2 Disusun rencana program audit

internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan audit dan dilakukan
kegiatan audit sesuai dengan
rencana yang telah disusun. (R)
3 Ada laporan dan umpan balik hasil

audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
5 Kepala Puskesmas bersama dengan
Tim Mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D)
1.7.1 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota menetapkan struktur organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik yang dituangkan
dalam program kerja yang jelas dan
terukur (R, D)
3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
ketentuan kepada Puskesmas secara
periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)

Kabupaten/ Kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D,
W)

Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)

Kabupaten/Kota melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
7 Puskesmas melakukan tindak lanjut

terhadap hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(D, W)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Regulasi tentang visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Regulasi tentang penetapan jenis- Bukti identifikasi dan analisis data

jenis pelayanan yang disediakan yang menjadi dasar penetapan
puskesmas. Regulasi ini dapat jenis-jenis pelayanan sesuai yang
disusun dalam bentuk Surat diminta pada pokok pikiran. Bukti
Keputusan Kepala Puskesmas pertemuan untuk melakukan
tentang Kebijakan Kepemimpinan identifikasi dan analisis
dan Manajemen Puskesmas
dilengkapi dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas sebagai
lampiran. Baik dan Kebijakan
maupun pedoman juga memuat
tentang identifikasi dan analisis
data sebagai dasar untuk
penetapan jenis-jensi pelayanan
dan perencanaan Puskesmas.
Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan penyusunan

rencana limat tahunan. Bukti
keterlibatan lintas program dan
lintas sektor dalam penyusunan
rencana lima tahunan. Bukti
Kesesuaian rencana lima tahunan
dengan rencana strategis Dinas
Kesehatan
Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan (lokmin)

penyusunan rencana usulan
kegiatan. Bukti keterlibatan lintas
program dan lintas sektor dalam
kegiatan. Bukti Kesesuaian
rencana lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas
Kesehatan dan rencana lima
tahunan Puskesmas
Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan (lokmin)

tahunan penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan. Bukti
keterlibatan lintas program dalam
kegiatan. Bukti Kesesuaian
rencana lima tahunan dengan
rencana alokasi anggaran yang
ditetapkan Dinas Kesehatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bukti pertemuan lokmin bulanan
bulanan untuk menyusuan rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan.
Kesesuaian rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan dengan RPK
tahunan dan hasil capaian kinerja
bulanan (lihat notulen lokmin
bulanan)
Bukti dokumen revisi rencana

pelaksanaan kegiatan tahunan
dan atau bulanan sebagai akibat
terjadinya perubahan kebijakan
SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan UKP,
didalamnya memuat hak dan
kewajiban pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Bukti sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan
puskesmas, dapat berupa tetap
muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti evaluasi terhadap

penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, evaluasi dapat
dilakukan dengan angket survei
oleh Puskesmas terhadap
kejelasan, kelengkapan informasi,
mudah tidak dipahami, manfaat
informasi, menarik atau tidak, dsb
sesuai dengan media yang
digunakan untuk menyampaikan
informasi
Bukti adanya upaya untuk Kegiatan terkait

mendapat umpan balik dari dengan upaya untuk
pasien, keluarga, sasaran UKM, mendapat umpan
masyarakat sesuai metoda yang balik, kegiatan
digunakan, bukti survei kepuasan, penanganan
bukti penerimaan aduan/keluhan, aduan/keluhan,
bukti analisis, dan bukti tindak kegiatan tindak lanjut
lanjutnya yang dilakukan
SK Bupati/Walikota atau SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang struktur
organisasi puskesmas yang
dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan

pengisian jabatan penanggung
jawab dan koordinator
SK penetapan kode perilaku (Penilaian perilaku sesuai dengan

Pimpinan dan pegawai kode perilaku yang ditetapkan)
Kebijakan dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan pendelegasi

pendelegasian wewenang wewenang struktural yang pernah
struktural. Kebijakan ini dapat dilakukan
dituangkan dalam SK tentang
kebijakan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)
SK tentang pedoman tata naskah

yang memuat a sd g pada pokok
pikiran
Kumpulan SK, Pedoman,

Panduan, Kerangka Acuan, SOP
terkait dengan KMP, UKM dan
UKPP
Bukti dokumen identifikasi

jaringan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan pembinaan

pembinaan jaringan dan jejaring jaringan dan jejaring sesuai
dengan kerangka acuan yang
disusun
Bukti pencatatan kegiatan,
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program pembinaan
jaringan dan jejaring
SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti pelaksanaan pengumpulan,

pedoman tentang sistem informasi penyimpanan, analisis data dan
puskesmas, yang memuat pelaporan serta distribusi
pengumpulan, penyimpanan, informasi manual dan atau
analisis data dan pelaporan serta elektronik sesuai dengan
distribusi informasi. Kebijakan ketersediaan sistem informasi
tentang sistem informasi dapat yang ada di Puskesmas
juga disatukan dalam satu SK
tentang kebijakan Kepemimpinan
dan Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)
Bukti evaluasi penyelenggaraan

sistem informasi dan tindak
lanjutnya. Evaluasi dapat
dilakukan melalui pertemuan
evaluasi, ataupun meminta
masukan dari PJ dan pelaksana
terhadap sistem informasi yang
ada, dan manfaatnya, yang
kemudian dibahas bersama untuk
perbaikan dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti form-form yang tersedia

pedoman, SOP pelaporan dan untuk pelaporan dan tindak lanjut
tindak lanjut bila terjadi dilema etik jika terjadi dilema etik
dalam pelayanan
Bukti pelaksanaan pelaporan jika

terjadi dilema etik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

jika ada pelaporan terkait dengan
dilema etik
Rencana kebutuhan tenaga Bukti pelaksanaan analisis

berdasarkan analisis jabatan dan jabatan dan beban kerja
analisis beban kerja, yang meliputi
jenis, jumlah dan kompetensi
SK Bupati/Walikota atau Kepala Peta jabatan, bukti analisis

Dinas Kesehatan tentang Struktur kebutuhan tenaga yang disusun
organisasi Puskesmas yang berdasar analisis jabatan dan
dilengkapi dengan uraian jabatan analisis beban kerja
untuk setiap jabatan yang ada
pada struktur
Bukti upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga, baik jenis,
jumlah dan kompetensi
Bukti evaluasi pendidikan,

keterampilan, kompetensi,
pengalaman dan orientasi serta
pendidikan untuk setiap pegawai
terhadap persyaratan jabatan,
dan bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan kredensial
SK penetapan uraian tugas untuk

tiap pegawai yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan
SK penetapan indikator penilaian

kinerja pegawai
Bukti pelaksanaan penilaian

kinerja dan tindak lanjutnya
SK penetapan survei dan indikator

kepuasan pegawai. SOP Survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan survei
kepuasan pegawai, analisis dan
tindak lanjutnya
Kerangka acuan program diklat Bukti penyampaian informasi

pegawai Puskesmas peluang diklat kepada semua
pegawai yang ada di puskesmas
Bukti dukungan kepala

puskesmas, para PJ untuk
mendorong atau mengusulkan
atau menyediakan fasilitas/biaya
untuk memanfaatkan peluang
diklat
Bukti evaluasi sesudah mengikuti
diklat
Bukti dokumentasi pelaksanaan

diklat dalam file kepegawaian
SK Kepala Puskesmas tentang file kepegawaian setiap karyawan Mencocokkan
kelengkapan isi file kepegawaian dan lengkap sesuai dengan kelengkapan file
kebijakan yang ditetapkan kepegawaian untuk
beberapa sampel file
kepegawaian
Bukti evaluasi kelengkapan isi file

kepegawaian
(kerangka acuan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi

pegawai) pegawai
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan orientasi pegawai
kerangka acuan program K3 Bukti pelaksanaan kegiatan

(sebaiknya diintegrasikan dengan program K3 sesuai dengan
program MFK) kerangka acuan yang disusun)
Bukti pelaksanaan pemeriksaan

kesehatan berkala
Bukti pelaksanaan kegiatan

imunisasi pegawai
Bukti pelaksanaan konseling dan

tindak lanjut jika terjadi paparan
penyakit infeksi, kekerasan, dan
cedera akibat kerja
SK penetapan petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK,
Kerangka Acuan Program MFK
(sebaiknya diintegrasikan dengan
program K3)
Bukti dokumentasi upaya-upaya Fasilitas yang
yang dilakukan untuk diberikan untuk
menyediakan akses yang mudah memudahkan akses
dan aman bagi pengunjung yang aman pada
dengan keterbatasan fisik, dapat pengunjung dengan
identifikasi pengunjung dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik, dan upaya
untuk membantu, penyampaian
informasi tentang layanan untuk
pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik
Bukti identifikasi area berisiko
Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program MFK
Bukti pelaksanaan identifikasi

pengunjung, petugas dan petugas
alih daya
Bukti pelaksanaan inspeksi Kondisi failitas:

fasilitas secara berkala dengan bangunan,
menggunakan check list prasarana, dan
peralatan
Bukti dokumentasi pelaskanaan Tanda-tanda dan
simulasi kode darurat simbol terkait dengan
kode darurat
Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program

(sebaiknya diintegrasikan dengan pengelolaan limbah B3
program K3) didalamnya memuat
program pengelolaan limbah B3
Bukti pelaksanaan pengelolaan

limbah B 3 dan sampah mulai dari
pemilahan, pewadahan,
penyimpanan, dan transportasi
serta pengolahan akhir, termasuk
PKS dengan pihak ketiga
transporter dan pengolah akhir
Izin IPAL yang masih berlaku Kondisi IPAL
Bukti pencatatan laporan

tumpahan dan atau pajanan,
analisis dan tindak lanjutnya
Bukti identifikasi risiko bencana
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program

yang sebaiknya diintegrasikan manajemen bencana
dengan program K3, didalamnya
memuat program manajemen
bencana)
(disaster plan kesiapan Bukti simulasi dan evaluasi

menghadapi bencana) tahunan terhadap disaster plan.
Bukti dilakukan debriefing, bukti
perbaikan disaster plan berdasar
hasil simulasi
Bukti perbaikan disater plan

berdasar hasil simulasi

yang sebaiknya diintegrasikan pencegahan dan penanggulangan
dengan program K3, didalamnya kebakaran
memuat program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran)
Bukti pelaksanaan inspeksi, Periksa alat deteksi

pengujian, dan pemeliharaan alat kebakaran yang ada
deteksi kebakaran
Bukti dilakukan simulasi

kebakaran dan evaluasi terhadap
simulasi yang dilakukan
SK larangan merokok Bukti pelaksanaan kebijakan

larangan merokok: sosialisasi,
teguran, papan pengumuman
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi alat kesehatan

yang sebaiknya diintegrasikan pada ASPAK
memuat program pengelolaan
peralatan kesehatan)
Bukti inspeksi, pemeliharaan dan kondisi peralatan
pengujian terhadap alat kesehatan yang ada,
kesehatan secara periodik dan bukti-bukti terkait
inspeksi,
pemeliharaan dan
pengujian yang ada
pada peralatan
tersebut
Bukti pelatihan staf untuk

mengoperasikan peralatan
tertentu
Bukti pelaskanaan pemeliharaan bukti-bukti yang ada

dan kalibarasi peralatan pada peralatan
kesehatan terkait pemeliharaan
dan pengujian
peralatan tersebut
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi sistem

yang sebaiknya diintegrasikan utilitaspad a ASPAK
sistem utilitas)

yang sebaiknya diintegrasikan pengelolaan sistem utilitas dan
dengan program K3, didalamnya penunjang lainnya
sistem utilitas)
Bukti pemantauan ketersediaan Ketersediaan air,

air, listrik, gas medis 7 x 24 jam, linstrik, dan gas 7 x
bukti laporan jika terjadi 24 jam di
gangguan ketersediaan dan puskesmas. Adanya
tindak lanjutnya. PKS untuk sumber listrik,
ketersediaan air, listrik, dan gas sumber air, dan gas
medis cadangan
(Kerangka Acuan Program MFK

yang sebaiknya diintegrasikan
memuat program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas)
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan

program pendidikan dan pelatihan
MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program pendidikan
dan pelatihan MFK bagi petugas
SK penetapan petugas
pengelolaan keuangan
Puskesmas (SK Bupati/Walikota),
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab
SK tentang kebijakan pengelolaan

keuangan Puskesmas dan SOP-
SOP nya
SK tentang penetapan indikator

kinerja Puskesmas (dapat
disatukan juga dengan SK
Indikator mutu)
SK tentang kebijakan Bukti pengawasan, pengendalian,

pengawasan, pengendalian dan dan penilaian kinerja: baik melalui
penilaian kinerja, dan SOP-SOP supervisi, pertemuan, lokakarya
pengawasan, pengendalian, mini, audit, dsb
penilaian kinerja, baik melalui
supervisi, pertemuan, lokakarya
mini, audit, RTM dsb
Bukti evaluasi terhadap hasil

penilaian kinerja, dan bukti tindak
lanjutnya: baik tindak lanjut
supervisi, tindak lanjut pertemuan,
tindak lanjut lokakarya mini, tindak
lanjut audit, tindak lanjut RTM
Bukti analisis terhadap hasil

penilaian kinerja, dan bukti tindak
lanjutnya: baik yang dilakukan
dengan supervisi, pertemuan,
lokakarya mini, audit,
rekomendasi RTM
Bukti tindak lanjut perbaikan

kinerja, berdasar hasil hasil
penilaian kinerja. Bukti revisi
rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan berdasar hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja
Puskesmas dan tindak lanjut
perbaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan lokmin bulanan

dan tribulanan sebagai sarana
untuk komunikasi, koordinasi dan
integrasi upaya-upaya
Puskesmas
Bukti pembahasan permasalahan,

hambatan, rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini, dilihat
pada notulen rapat lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokmin, surveior
mencocokkan pelaksanaan tindak
lanjut dibandingkan dengan
rekomendasi tindak lanjut pada
lokmin
SK pembentukan tim audit internal
Kerangka Acuan Program Audit

internal, Kerangka Acuaan
kegiatan Audit internal untuk
setiap kegiatan audit yang
direncanakan pada kerangka
acuan program audit
Bukti pelaksanaan dan laporan
serta umpan balik hasil audit

temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal
Bukti rencana dan pelaksanaan

RTM dengan agenda sesuai
dengan yang diminta pada pokok
pikiran
Bukti pelaksanaan kegiatan

sebagai tindak lanjut RTM, bukti
evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1
EP 1)
SK Kepala Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pembinaan

tentang Pembinaan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
oleh Dinas Kesehatan pada Puskesmas yang disurvei
Kabupaten/Kota. Program kerja
Pembinaan Puskesmas oleh Dinas
Kesehatan
Bukti pelaksanaan pembinaan

secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK.
Rekomendasi hasil pembinaan
kepada kepala Puskesmas
Bukti pendampingan dari Dinas

dalam penyusunan RUK dan RPK
Bukti tindak lanjut Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap masalah kesehatan
yang tidak dapat diselesaikan di
tingkat Puskesmas
Bukti verifikasi dan umpan balik

dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota terhadap laporan
evaluasi kinerja Puskesmas
Bukti-bukti tindak lanjut terhadap

hasil pembinaan oleh Dinas
Wawancara Simulasi Nilai Capaian
0.00%
Kepala Puskesmas, Tim

Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penetapan jenis-jenis
pelayanan berdasar analisis
data
Kepala Puskesmas, Tim

proses penyusunan rencana
lima tahunan
Kepala Puskesmas, Tim 0

usulan kegiatan

pelaksanaan kegiatan
proses lokmin bulanan dan
evaluasi kinerja bulanan, dan
penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan

proses revisi rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan
dan atau bulanan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah
Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J 0

UKM petugas pendaftaran:
bagaimana melakukan
sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, dan jenis-jenis
pelayanan, kepada pasien,
sasaran UKM, lintas program,
lintas sektor
Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ 0

UKM: tentang evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien,
Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ 0

UKM: tentang bagaimana
mendapat umpan balik
masyarakat, bagaimana
pelaksanaan survei kepuasan,
bagaimana penanganan
aduan/keluhan
0
(Kepala Puskesmas, Tata 0

Usaha, semua PJ tentang
penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan
evaluasinya)
0
Kepala Puskesmas, semua PJ, 0

dan koordinator, bagaimana
proses pembinaan jaringan dan
jejaring
0
Kepala Puskesmas, tata usaha, 0

petugas yang diberi tanggung
jawab mengelola sistem
informasi, para PJ tentang
pelaksanaan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
pelaporan dan distribusi
informasi di Puskesmas

petugas yang diberi tanggung
jawab mengelola sistem
informasi, tentang evaluasi
sistem informasi mulai dari
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, pelaporan dan
distribusi informasi dan
pemanfaatannya di Puskesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0

UKP, tata usaha tentang sistem
pelaporan dan solusi tindak
lanjut jika terjadi dilema etik

UKP, tata usaha tentang
pelaporan jika terjadi dilema etik

UKP, tata usaha tentantindak
lanjut jika terjadi pelaporan
terkait dengan dilema etik
Kepala Puskesmas, tata usaha: 0

proses analisis jabatan, analisis
beban kerja, penyusunan uraian
jabatan, dan peta jabatan,
penyusunan kebutuhan tenaga
kepala Puskesmas: upaya untuk 0
memenuhi kebutuhan tenaga
kepala Puskesmas: bagaimana 0

mekanisme dan upaya untuk
menjamin pegawai memiliki
pendidikan, keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini
Kepala Puskesmas, tata usaha: 0

pelaksanaan penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya

para PJ tentang pelaksanaan
survei kepuasan pegawai,
analisis dan tindak lanjutnya
0
Kepala puskesmas, tata usaha, 0

para PJ tentang dukungan untuk
memanfaatkan peluang diklat
bagi pegawai puskesmas

para PJ tentang evaluasi setelah
mengikuti diklat
0
Tata usaha upaya untuk 0
melengkapi file kepegawaian
tiap pegawai
Tata usaha tentang bagaimana 0

evaluasi kelengkapan isi file
kepegawaian dan tindak lanjut
untuk melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai

PJ tentang pelaksanaan
orientasi pegawai

PJ tentang evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan orientasi
pegawai
petugas yang diberi tanggung 0

jawab K3/MFK tentang
penyusunan dan pelaksanaan
program K3
tata usaha, dan petugas yang 0

diberi tanggung jawab K3/MFK
tentang pelaksanaan dan tindak
lanjut pemeriksaan kesehatan
berkala

tentang pelaksanaan imunisasi
pegawai

tentang pelaksanaan konseling
dan tindak lanjut jika terjadi
paparan penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera akibat
kerja pada pegawai
0
Kepala Puskesmas, PJ, pegawai 0
Puskesmas: upaya yang
dilakukan Puskesmas untuk
memudahkan akses yang aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
Kepala Puskesmas, PJ, petugas 0

yang diberi tanggung jawab
MFK/K3 tentang identifikasi area
berisiko dan upaya untuk
mengatasi
0

pegawai: proses identifikasi
pengunjung, petugas, dan
petugas alih daya
Kepala Puskesmas, PJ sarana 0
dan prasarana: pelaksanaan
inspeksi fasilitas secara berkala
Kepala Puskesmas, PJ sarana 0

dan prasarana, PJ UKP:
pelaksanaan simulasi kode
darurat
0
Kepala Puskesmas, petugas 0

yang diberi tanggung ajwab
MFK, PJ Sarana dan prasarana:
pengelolaan limbah B3 dan
sampah

MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
prasarana: pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi tumpahan dan
atau pajanan
0

MFK, tim penanggulangan
bencana: pelaksanaan program
manajemen bencana

MFK, tim penanggulangan
bencana: penyusunan disaster
plan, pelaksanaan simulasi
disaster plan, debriefing dan
perbaikan disaster plan

yang diberi tanggung jawab MFK
tentang pelaksanaan inspeksi,
pengujian, dan pemeliharaan
alat deteksi kebakaran

yang diberi tanggung jawab MFK
tentang pelaksanaan simulasi
kebakaran, evaluasi dan tindak
lanjutnya
0
0
MFK, PJ Sarana dan Prasaran
tentang pelaksanaan inspeksi
pemeliharaan dan pengujian alat
kesehatan

MFK, PJ Sarana dan Prasarana,
petugas yang mengoperasikan
peralatan tertentutentang
pelaksanaan pelatihan untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu

MFK, PJ Sarana dan Prasarana,
tentang pelaksanaan
pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan
Petugas yang diberi tanggung 0

jawab MFK/K3, PJ sarana dan
prasarana: proses pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK
Petugas yang diberi tanggung 0
jawab MFK/K3, PJ sarana dan
prasarana: proses evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas
0
Kepala Puskesmas, para Pj: 0

proses penilaian kinerja, hasil-
hasil dan tindak lanjutnya
0
0
Kepala Puskesmas, para PJ: 0

pelaksanaan lokmin bulanan dan
tribulanan

pelaksanaan pembahasan
dalam lokmin bulanan dan
tribulanan

pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi lokmin
bulanan dan tribulanan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0

para PJ, Auditor Internal:
rencana dan pelaksanaan RTM
0
0
Perwakilan dari Dinas 0

Kesehatan, tim TPMDK, Kepala
Puskesmas, para PJ: tentang
proses pelaksanaan pembinaan
oleh tim TPMDK dari Dinas

proses pendampingan dari Dinas
pada waktu penyusunan RUK
dan RPK

tindak lanjut terhadap masalah
yang tidak dapat diselesaikan di
tingkat Puskesmas

verifikasi dan umpan balik
terhadap laporan evaluasi
kinerja Puskesmas

pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil
pembinaan oleh Dinas
No. Fakta dan Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian
urut Analisis (✔)
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
3 Data capaian kinerja pelayanan

UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
4 Tersedia Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
2 Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3 Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(R)
2 Tersedia RPK bulanan untuk

masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
(R)
3 Tersedia Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan
dari masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5 Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
2.2.1 1 Tersedia jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
3 Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
4 Hasil penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
2.2.2 1 Dilakukan penyampaian informasi

tentang kegiatan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
3 Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
(D,W)
2.3.1 1 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D.W).
2.4.1 1 Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan kepada
pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
2 Penanggung jawab UKM,

Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
3 Penanggung jawab UKM,
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga,

tenaga administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang jelas.
(R)
2 Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
4 Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5 Tim Pembina Keluarga bersama

Penanggung jawab UKM,
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
6 Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
2.5.2 1 Tim pembina keluarga bersama
dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
2 Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
triwulan Puskesmas.(D,W)
3 Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)

Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)

lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas. (R)
2 Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W)
3 Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)

pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat. (D,W)
2.6.1 1 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
5 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
esensial Kesehatan Lingkungan

(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)
esensial Kesehatan Keluarga
upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

dalam RUK

ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial Gizi.
(R.D)
esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit. (R.D)
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
2 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
(D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
2.8.1 1 Penanggung Jawab UKM
menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2 Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
4 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D,W)
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2 Dilakukan pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)

Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan.
(D,W)
Penanggung jawab UKM bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)

Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)

pelayanan UKM. (R)

melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
3 Penanggung Jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
4 Disusun rencana tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
5 Dilakukan pelaporan data capaian

kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.4 1 Kepala Puskesmas, Penanggung

Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun (D,W)

terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W).
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan

kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4 Ada bukti umpan balik (feedback)

dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
5 Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti
SK tentang kebijakan Pelayanan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan
UKM, didalamnya termasuk dan harapan masyarakat, kelompok
mengatur tentang identifikasi masyarakat, keluarga, dan individu
kebutuhan dan harapan sasaran pelayanan UKM
masyarakat sebagai dasar untuk
Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas. SOP identifikasi
masyarakat, keluarga dan individu
sasaran pelayanan UKM (lihat
juga 1.1.1 EP 2)
Bukti dilakukan analisis terhadap

hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat bersama
dengan lintas program dan lintas
sektor, baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain, serta
laporan hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan
analisisnya. Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)
Bukti dilakukan analisis data capaian

kinerja bersama lintas program dan
lintas sektor baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain, serta
laporan hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan
analisisnya. data capaian kinerja,
data PIS PK dan analisisnya sebagai
dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima
Tahunan, Rencana Usulan Kegiatan,
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
RUK Puskesmas yang memuat

rencana untuk masing-masing
pelayanan UKM. Surveyor perlu
melihat keterkaitan hasil analisis
kebutuhan masyarakat, hasil capaian
kinerja, dan data PIS-PK yang
digunakan sebagai dasar
penyusunan RUK
RUK dan RPK Puskesmas yang
memuat rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat

pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat, mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi, dapat berupa masukan
yang diperoleh secara langsung atau
melalui pertemuan, keikut sertaan
dalam kegiatan yang direncanakan,
aktif dalam kegiatan UKBM,
partisipasi dalam bentuk dana,
terlibat dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-pertemuan
monitoring dan evaluasi, dsb
Bukti keterlibatan masyarakat yang

bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta baik
dalam bentuk dana, kegiatan yang
dibiayai dan diselenggarakan dari
swadaya masyarakat atau kontribusi
swasta, sarana, prasarana, peralatan,
barang, dsb
Bukti dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut: laporan evaluasi dan tindak
lanjut, bukti-bukti pelaksanaan
pertemuan, bukti-bukti pelaksanaan
tindak lanjut hasil evaluasi
RPK Tahunan Puskesmas yang di
dalamnya memuat Rencana
Pelaksanaan Kegiatan tiap
pelayanan UKM secara
terintegrasi
RPK bulanan untuk tiap-tiap

pelayanan UKM
KAK-KAK untuk setiap kegiatan

yang direncanaan dalam RPK
bulanan
Bukti evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dalam lokakarya mini bulanan
berdasar hasil pemantauan
Bukti perubahan rencana

pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM yang dibahas melalui forum
lokakarya mini berdasar hasil
pemantauan atau bila terjadi
perubahan kebijakan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM,

bukti koordinasi untuk kesepakatan
jadwal
Bukti penyampaian informasi tentang

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
program, lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak, media
elektronik

perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media cetak,
media elektronik
Bukti evaluasi terhadap penyampaian

informasi dan tindak lanjutnya, yang
dapat dilakukan melalui angket survei
dan dibahas dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain

kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kejelasan metoda dan tehnologi yang
digunakan dalam pelayanan UKM
yang dilihat pada KAK tiap kegiatan
pelayanan UKM. Dapat dilakukan
juga anket survei oleh Puskesmas
untuk mendapat masukan tentang
metoda dan tehnologi yang
digunakan apakah sesuai atau tidak
Bukti umpan balik dari masyarakat,

kelompok masyarakat, sasaran UKM
yang dapat disampaikan secara
langsung melalui tatap muka, anket
survei, kotak saran, media elektronik.
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas
sektor baik melalui tatap muka,
pertemuan, komunikasi lewat telpon,
SMS, WA
Bukti evaluasi terhadap koordinasi

dan komunikasi yang dilakukan, yang
dapat diperoleh melalui tatap muka,
pertemuan, anket survei dsb. Bukti
tindak lanjut untuk perbaikan
koordinasi dan komunikasi
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh
PJ UKM terhadap para koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka langsung,
supervisi, pertemuan pembinaan,
melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log
book pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh

PJ UKM terhadap para koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka langsung,
supervisi, pertemuan pembinaan,
melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log
book pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis masalah
dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar hasil
pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah dan
hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut pembinaan. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi tersebut
SK Tim Pembina Keluarga,

lengkap dengan uraian tugas
Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga: pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat

keluarga, RT, RW dan Puskesmas
Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga. Bukti pertemuan dengan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
koordinator pelayanan UKM,
pelaksana pelayanan UKM untuk
menganalisis hasil kunjungan
keluarga
Bukti dilakukan intervensi lanjut pada

keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ

UKM untuk pelaksanaan intervensi
lanjut, baik melalui tatap muka, SMS,
telpon, WA dsb
Bukti dilakukan pertemuan lintas
program dan lintas sektor untuk
analisis IKS awal, pemetaan masalah
di tingkat wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut tingkat
wilayah. Rencana Intervensi Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan

koordinasi melalui lokmin bulanan
dan lokmin triwulan tentang rencana
intervensi lanjut
Bukti-bukti pelaksanaan intervensi

lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun
Bukti PJ UKM melakukan koordinasi

dengan PJ UKP, PJ Jaringan dan
Jejaring untuk pelaksanaan intervensi
lanjut baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb
Bukti pelaksanaan supervisi, bukti

laporan, bukti pelaksanaan loka karya
mini dan pertemuan kinerja sebagai
evaluasi dan tindak lanjut pada setiap
tahapan PIS PK
Laporan intervensi lanjut oleh

koordinator dan pelaksana kegiatan
pelayanan UKM. Bukti updating
dokumentasi pelaksanaan PIS PK

sasran Germas
(Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Pembinaan

Pembinaan Germas dan Germas
cocokkan dengan yang ada pada
RPK)
Bukti koordinasi dan komunikasi
dengan lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan pembinaan
Germas
Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan

masyarakat, keluarga, dan individu
terkait dengan kegiatan Germas.
Hasil Evaluasi IKS yang
menunjukkan perbaikan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

pembinaan Germas. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
SK Indikator kinerja pelayanan Capaian indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Promosi Kesehatan UKM Esensial Promosi Kesehatan
(lihat 1.6.1. EP 1)
Bukti dilaksanakan upaya promotif

dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator. Laporan pemantauan,
laporan evaluasi, bukti-bukti
pertemuan untuk memantau dan
melakukan evaluasi, serta bukti
upaya tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK
yang akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Lingkungan sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang


UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)

pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK
yang tidak tercapai

yang akan datang


UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP UKM Esensial Gizi
1)
pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai
dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang

UKM Esensial Pencegahan dan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendaian Penyakit (lihat Pengendalian Penyakit
1.6.1. EP 1)
pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang


UKM Pengembangan (lihat 1.6.1. UKM Pengembangan
EP 1)
pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai
yang akan datang

KAK supervisi Bukti penyusunan KAK dan Jadwal

bersama Kepala Puskesmas. Jadwal
supervisi
Bukti penyampaian KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator dan
pelaksana
Bukti pelaksanaan analisis mandiri
Bukti dokumentasi pelaksanaan

supervisi oleh Kepala Puskesas dan
PJ UKM
Bukti dokumen rekomendasi hasil

supervisi

rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan pemantauan
kegiatan pelayanan UKM sesuai
dengan jadwal dan kerangka acuan
kegiatan, baik melalui supervisi,
pemantauan terhadap laporan
kegiatan, dsb
Bukti pembahasan hasil

pemantauaun dan capaian kinerja
dalam lokmin bulanan dan lokmin
triwulan. Lihat pada agenda dan
notulen lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan
Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasar hasil pemantauan, dapat
dilihat pada notulen lokmin tentang
perubahan rencana pelaksanaan
kegiatan bulan berikutnya berdasar
hasil pemantauan
Bukti penyampaian informasi

SK indikator pelayanan UKM (lihat

1.6.1 EP 1)
Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti

laporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM
Bukti pembahasan capaian indikator

kinerja pelayanan UKM, baik melalui
pertemuan dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Bukti pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM, baik melalui
pertemuan dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Bukti laporan capaian kinerja UKM ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(lihat 1.6.1 EP 6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan

capaian kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan Pertemuan

Tinjauan Manajemen membahas
capaian kinerja UKM
Bukti rencana tindak lanjut terhadap

capaian kinerja yang tidak tercapai
dari hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat
1.6.1 EP 6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan

capaian kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Observasi Wawancara Simulasi Nilai
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang cara,
proses dan hasil identifikasi
masyarakat, keluarga dan
individu

pelayanan UKM tentang cara,
proses dan hasil analisis
terhadap hasil identifikasi
masyarakat, keluarga dan
individu, dan bagaimana
pemanfaatannya untuk
perencanaan UKM Puskesmas
oleh masing-masing
koordinator pelayanan UKM

pelayanan UKM tentang
analisis data capaian kinerja,
data PIS PK dan
pemanfaatannya untuk
perencanaan UKM Puskesmas

penyusunan RUK
penyusunan rencana kegiatan

bagaimana dan dalam bentuk
apa saja keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan

kegiatan permberdayaan
masyarakat yang bersumber
dari swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta
0
Kepala Puskesmas, PJ UKM: 0
tentang evaluasi rencana
pelaksanaan kegiatan

proses penyusunan jadwal dan
kesepakatan jadwal, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal
kegiatan

bagaimana penyampaian
informasi tentang jadwal
kepada sasaran, masyarakat,
program, lintas sektor

bagaimana penyampaian
informasi tentang perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, lintas program,
lintas sektor

bagaimana evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi tentang jadwal dan
perubahan jadwal

proses penyampaian informasi
tentang kegiatan pelayanan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
bagaimana memastikan bahwa
metoda dan tehnologi yang
digunakan dikenal oleh
masyarakat

bagaimana memperoleh
umpan balik dari masyarakat,
analisis, dan tindak lanjutnya

bagaimana komunikasi dan
koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor
untuk kegiatan pelayanan
UKM

bagaimaa evaluasi dan tindak
koordinasi dan komunikasi
kegiatan pelayanan UKM
pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM, apa
saja yang dibahas pada saat
pembinaan
pelayanan UKM dan
pelaksana tentang tindak lanjut
terhadap kegiatan pembinaan
oleh PJ UKM

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang evaluasi
terhadap tindak lanjut kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
Tim Pembina Keluarga tentang 0

pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga yang
dilakukan oleh Tim Pembina
Keluarga

tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
pada tingkat keluarga

tentang bagaimana koordinasi
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM 0

tentang bagaimana komunikasi
dan koordinasi rencana
intervensi lanjut PIS PK
kepada lintas program dan
lintas sektor
tentang bagaimana
PIS PK k
PJ UKM: bagaimana 0
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
Kepaa Puskesmas, PJ UKM, 0

Tim Pembina Keluarga tentang
evaluasi dan tindak lanjut
untuk setiap tahapan kegiatan
PIS PK
PJ UKM, Koordinator dan 0

pelaksana kegiatan pelayanan
UKM tentang laporan
intervensi lanjut dan updating
dokumentasi pelaksanaan PIS
PK
Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang perencanaan 0

Germas di lapangan dan pelaksanaan pembinaan
Germas
PJ UKM: bagaimana 0
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan
Pembinaan Germas
PJ UKM tentang kegiatan 0

pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.

tentang evaluasi dan tindak
pembinaan Germas
0
Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan 0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial
Promosi Kesehatan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan 0

lapangan pelaksana UKM Esensial
pemantauan dan evaluasi
dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan 0

pelaksana UKM Esensial
rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator 0

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Promosi
apakah sesuai dengan yang Kesehatan tentang pencatatan
diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan
0

Kesehatan Lingkungan
tentang pelaksanaan upaya
upaya promotif dan preventif
yang dilakukan

tentang pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan upaya
yang dilakukan

tentang rencana tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
apakah sesuai dengan yang Lingkungan tentang
diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
kegiatan
0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Kesehatan
Keluarga tentang
dilakukan
Kesehatan Keluarga tentang
dilakukan

pelaksana UKM Kesehatan
Keluarga tentang rencana
tindak lanjut terhadap hasil
dilakukan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
apakah sesuai dengan yang Keluarga tentang pencatatan
diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
yang dilakukan

lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
yang dilakukan

pelaksana UKM Esensial Gizi

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Gizi tentang
apakah sesuai dengan yang pencatatan dan pelaporan
diminta dalam pedoman kegiatan
0

Pencegahan dan
yang dilakukan

Pencegahan dan
yang dilakukan

Pencegahan dan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Pencegahan
apakah sesuai dengan yang dan Pengendalian Penyakit
diminta dalam pedoman tentang pencatatan dan
pelaporan kegiatan
0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM
Pengembangan tentang
dilakukan
lapangan pelaksana UKM
dilakukan
pelaksana UKM
rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
dilakukan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM
apakah sesuai dengan yang Pengembangan tentang
diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
kegiatan
0

tentang penyampaian
informasi jadwal supervisi
Koordinator masing-masing 0
kegiatan pelayanan UKM dan
pelaksana tentang analisis
mandiri sebelum supervis
dilakukan
Kepala Puskesmas dan PJ 0

UKM, koordinator, dan
UKM tentang pelaksanaan
supervisi
Kepala Puskesmas dan PJ 0

UKM, koordinator, dan
UKM tentang hasil supervisi
pelaksanaan supervisi
PJ UKM, koodinator, dan 0

tentang tindak lanjut terhadap
hasil supervisi
tentang pemantauan kegiatan
pelayanan UKM

tentang pembahasan hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM, koordinator dan 0

pelaksanan kegiatan
pelayanan UKM: tentang
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
tentang penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan

tentang bagaimana
menyampaikan informasi

Koordinator masing-masing
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator

pembahasan capaian indikator
kinerja UKM
pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0

tentang pelaksanaan
Pertemuan Tinjauan
Manajemen membahas
capaian kinerja UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0

tentang tindak lanjut
Pertemuan Tinjauan
Manajemen terkati dengan
capaian kinerja UKM
0
0
Capaian
0.00%
No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)
3.1.1 1 Puskesmas menyediakan informasi
yang jelas, mudah diphamai dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
(D,W).
2 Pendaftaran dilakukan sesuai

dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3 Persetujuan umum diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat
inap (D,W)
4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
5 Tersedia kebijakan dan prosedur

yang mangatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.(R)
3.2.1 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan

pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik
klinis, termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam medik (R,
D, O, W)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
3 Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W).
4 Dilakukan asuhan pasien termasuk

jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3.3.1 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
2 Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
3.4.1 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur . (D, O, W)
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien
(D)
3.5.1 1 Disusun rencana asuhan gizi

berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien.
(D)
2 Makanan disiapkan dan disimpan

dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (D, O, W).
3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan.
(D, W)
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
5 Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
6 Respons pasien terhadap terapi

gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
2 Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan. (D, O, W)
3.7.1 1 Pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2 Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3 Dilakukan serah terima pasien

yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.(D, W)
3.7.2 1 Dokter/dokter gigi penangggung

jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
2 Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3 Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)
3.8.1 1 Penyelenggaraan Rekam Medis

dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan: registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data
dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam
medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi obat
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(D,O,W)
2 Rekam Medis diisi secara lengkap

dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
undangan. (D, O, W)
3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan

nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
2 Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D, O, W)
3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)
4 Dilakukan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas. (D)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
4 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian
obat (D, O, W)
5 Dilakukan edukasi pada setiap

pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
6 Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)

lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti
Bukti pemberian informasi
tentang pelayanan: tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, rujukan,
ketersediaan tempat tidur baik
melalui media cetak dan atau
media electornik maupun
secara on-line
Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan proses

di dalamnya termasuk kebijakan, pendaftaran sesuai dengan
pedoman/panduan, SOP tentang regulasi yang ada, bukti
pendaftaran, dan tentang penyampaian hak dan
penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
Bukti dilakukan persetujuan

umum (general consent)
Bukti pelaksanaan informed

consent
Regulasi tentang pelayanan UKP

di dalamnya termasuk kebijakan,
pedoman/panduan, SOP yang
mengatur tentang pembenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus
Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan skrining.

di dalamnya termasuk yang Bukti petugas yang
mengatur tentang skrining oleh melakukan skrining
tenaga yang kompeten untuk mempunyai kompetensi yang
mengidentifikasi kebutuhan dipersyaratkan dalam regulasi
pelayanan, dan penanganan nyeri.
Ketersediaan panduan praktik
klinis
Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan
didalamnya memuat pengaturan pelimpahan wewenang
tentang pelimpahan wewenang secara tertulis
Bukti pelaksanaan kajian

awal, bukti adanya rencana
asuhan (SOAP), bukti
pelaksanaan monitoring dan
perkembangan pasien, dan
tindak lanjutnya baik pasien
rawat inap maupun rawat
jalan (CPPT)
Bukti pelaksanaan asuhan,

bukti pelaksanaan asuhan
kolaboratif (jika diperlukan),
bukti pencatatan lengkap
dalam rekam medis untuk
pemeriksaan penunjang,
tindakan, dan pengobatan,
agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Bukti pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasinya
yang dicatat dalam rekam
medis
(Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan triase pada

didalamnya memuat pengaturan pasien berdasar kegawatan
tentang triase)
(Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti dalam rekam media

didalamnya memuat pengaturan bahwa pasien yang akan
tentang rujukan ke FKRTL) dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada
komunikasi dengan FKRTL
untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken rujukan
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti catatan laporan anestesi

didalamnya memuat pengaturan yang ditandatangani oleh
tentang pelayanan anestesi lokal) petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis
Bukti catatan laporan anestesi
yang ditandatangani oleh
petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis,
yang memuat jenis, dosis,
tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien
Bukti kajian kebutuhan gizi

dan rencana asuhan gizi
Bukti dokumentasi/pencatatan
bahan makanan yang masuk,
daftar menu, bukti pengaturan
suhu ruang dan kelembaban
di ruang penyimpanan, atau
lemari pendingin
Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan
Bukti edukasi pada pasien

dan atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien
Bukti proses kolaboratif untuk

merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi
medis
Bukti pemantauan terapi gizi

medis untuk mengetahui
respons pasien terhadap
terapi gizi yang diberikan
Bukti pemulangan pasien
sesuai dengan kriteria
pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien. Bukti
pelaksanaan rujukan pasien
Bukti pemberian resume

medis baik kepada pasien
maupuan pihka yang
berkepentingan baik pada
waktu pemulangan maupun
rujukan
Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang
lain
Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan.
Bukti stabilitasi pasien dalam
rekam medis
Bukti serah terima pasien

dilengkapi dengan prose
SBAR
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan kejian

didalamnya memuat pengaturan ulang untuk pasien PRB
tentang pelayanan pasien rujuk
balik)
Bukti pelaksanaan rujuk balik

sesuai rekomendasi umpan
balik rujukan yang dicatat
dalam rekam medis
Bukti pencatatan tindak lanjut
rujuk balik dalam form
monitoring pada rekam medis
(regulasi pelayanan UKP yang di Bukti penyelenggaraan rekam

dalamnya memuat pengaturan medis sesuai dengan
tentang penyelenggaraan rekam regulasi: egistrasi pasien,
medis) pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi obat
Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis
Penetapan nilai normal, rentang

nilai rujukan pemeriksaan
laboratorium (dapat sebagai
ketetapan sendiri atau dimasukkan
dalam regulasi pelayanan UKP)
Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan
lain yang diperlukan untuk
pelayanan laboratorium.
Bukti pelaksanaan proses
untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan
laboratorium
Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
Bukti pelaksanaan evaluasi

dan tidak lanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemerikaan laboratorium
Formularium obat Puskesmas
(regulais pelayanan UKP, Bukti-bukti pelaksanaan

didalamnya memuat tentang pengelolaan sediaan farmasi
pengelolaan sediaan farmasi dan dan BMHP: mulai dari order,
BMHP) penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan
obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi

obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
Bukti pelaksanaan kajian

resep dan bukti pelaksanaan
kajian pemberian obat dengan
benar
Bukti edukasi tentagn indikasi

dan cara penggunaan obat
(dicatat dalam rekam medis
pasien rawat inap, dicatat
dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti monitoring dan

penggantian obat emergensi
oleh petugas farmasi
Bukti evaluasi dan tindaklanjut

terhadap ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
Petugas pendaftaran, 0 0.00%
petugas customer service
(kalau ada), PJ UKP
tentang proses pemberian
informasi. Surveior dapat
juga melakukan
wawancara pada pasien
atau keluarga pasien
tentang ketersediaan
informasi tentang
pelayanan di Puskesmas
Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi 0

pendaftaran, cocokkan tentang proses proses
dengan regulasi yang pendaftaran dan pendaftaran
ada. Proses penyampaian hak dan
penyampaian hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran: 0
proses meminta
persetujuan umum
Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan 0

skrining skrining, PJ UKP: tentang
bagaimana proses
pelaksanaan skrining
0
Petugas pemberi asuhan 0

(PPA): tentang proses
kajian awal, penyusunan
rencana asuhan, kajian
ulang, serta tindak
lanjutnya
PPA tentang proses 0

pemberian asuhan, dan
upaya mencegah supaya
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Proses pemberian 0
penyuluhan/pendidikan
kesehatan pada pasien
dan keluarga
Proses pelaksanaan Simulasi 0

triase pasien gawat pelaksanaan
darurat triase
Proses rujukan pasien 0
Proses pelaksanaan PPA yang melakukan 0

anestesi lokal anestesi tentagn proses
pelaksanaan anestesi lokal
0
Proses penyiapan dan Petugas gizi: proses 0

penyimpanan bahan penyiapan dan
makanan dan penyimpanan makanan
makanan jadi yang dan bahan makanan untuk
akan didistribusikan mencegah kontaminasi dan
pembusukan
Petugas gizi dan perawat: 0

proses distribusi dan
pemberian makanan
PPA: jika pasien 0

membutuhkan terapi gizi
bagaimana pelaksanaan
proses kolaboratif untuk
merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi
0
0
Proses pemulangan PPA: proses pemulangan, 0

dan rujukan pasien, dan proses pemberian
dan proses pembuatan resume medis pada waktu
dan pemberian resume pemulangan dan rujukan
medis
PPA: Proses pemberian 0

informasi rujukan dan
persetujuan untuk rujukan
PPA: proses rujukan, 0

memastikan kelangsungan
layanan di fasyankes
tujuan rujukan, komunikasi
dengan fasyankes tujuan
rujukan, proses stabilitasi
pasien
Proses serah terima pasien 0

rujukan
Pelaksanaan 0
pelayanan pasien rujuk
balik
Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut 0

pelayanan pasien rujuk pasien rujuk balik
balik
0
Proses Petugas rekam medis 0

penyelenggaraan tentang proses
rekam medis penyelenggaraan rekam
medis
Lakukan observasi PPA, petugas rekam medis 0

kelengkapan isi rekam tentang kelengkapan isi
medis dengan telaah rekam medis, bagaimana
rekam medis tertutup upaya agar rekam medis
maupun terbuka diisi lengkap, monitoing
dan evaluasi serta tindak
lanjut kelengkapan isi
rekam medis
pelabelan dan Petugas laboratorium: 0

penyimpnanan reagen bagaimana memastikan
ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain
yang diperlukan,
bagaimana proses
penyimpanan, dan
bagaimana jika reagen
tidak tersedia
Proses Petugas laboratorium: 0

penyelenggaran bagaimana prosees
pemeriksaan penyelenggaraan
laboratorium mulai dari pelayanan laboratorum
a sd i
Proses pelaksanaan Petugas laboratorium: 0
PMI bagaimanan proses
pelaksanaan PMI dan PME
serta tindak lanjutnya
Petugas laboratorium: 0
tentagn evaluasi dan tindak
lnjut terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0

pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, 0

rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi
obat
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0

kajian resep dan kajian resep dan kajian
proses pelaksanaan pemberian obat dengan
kajian pemberian obat benar
dengan benar
Proses edukasi pasien Petugas farmasi: proses 0
tentang indikasi dan edukasi pasien tentang
cara penggunaan obat indikasi dan cara
penggunaan obat
Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, 0

emergensi pada unit- dokter: ketersediaan obat
unit dimana diperlukan, emergensi, monitoring dan
dengan segel khusus penggantiannya
Petugas farmasi, dokter: 0

tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
No.
urut
4.1.1 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja stunting disertai analisis
capaiannya (R,D,W)
2 Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R)
3 Kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W)

kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
dan balita yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program penurunan AKI dan

AKB. (R)
3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W)
4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada

masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan.
(R, D, W)
5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor.
(D, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program penurunan AKI dan AKN
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D. O, W)

kinerja imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)

3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai
dengan kebutuhan program imunisai.
(D,O,W)
4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)
5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan
dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi

serta tindaklanjut upaya perbaikan
program imunisasi. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D.O, W)

kinerja pengendalian tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis. (R)
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D, O, W)
5 Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, O, W).
6 Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor. (D, W)
7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi

serta tindaklanjut upaya perbaikan
program penanggulangan tuberculosis.
(D, W)

yang telah ditetapkan. (D.W, O)

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
2 Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM. (R)
3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan
yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D,
O, W)
5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten. ( R,D, O, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
program pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Ada/Tidak
Informasi tambahan Regulasi
(✔)
Regulasi tentang penetapan indikator
dan target kinerja stunting (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)
Kerangka Acuan Program

Pencegahan dan penurunan stunting

dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita (dapat
disatukan dengan SK Kepala
di Puskesmas)
Regulasi tentang : Standar alat, obat,
bahan habis pakai, prasarana
pendukung termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Regulasi tentang pelayanan KIA yang

memuat: pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED

dan target kinerja pelayanan
imunisasi (dapat disatukan dengan
penetapan indikator-indikator yang
harus diukur di Puskesmas)
SOP rantai dingin
Regulasi tentang pelayanan

imunisasi

dan target kinerja pengendalian
tuberkulosis (dapat disatukan dengan
penetapan indikator-indikator ynag
harus diukur di Puskesmas)
SK tim TB DOTS
Standar kebutuhan logistik baik OAT

maupun non OAT
Regulasi tentang tata laksana kasus

TB (kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur)
dan target kinerja pengendalian PTM
(dapat disatukan dengan SK Kepala
di Puskesmas)
Kerangka acuan program
pengendalian PTM
SOP pelaksanaan kegiatan PTM di

posbindu
Panduan Praktik Klinis, algoritme

untuk tata laksana PTM
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas

sesuai dengan program yang disusun. baik UKP maupun program, lintas sektor:
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi UKM terkait dengan pelaksanaan kegiatan
lintas program dan lintas sektor pencegahan dan program pencegahan dan
penurunan stunting: penurunan stunting
baik pelaksanaan
intervensi gizi spesifik
maupun intervensi gizi
sensitif
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas

lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
pencegahan dan penurunan stunting pemantauan, evaluasi,
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan stunting
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas,

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
pencegahan dan penurunan stunting pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
dengan form-form penanganan stunting:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
Kerangka Acuan program penurunan

AKI dan AKB
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator
pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis KIA: bagaimana
pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana memastikan ketersediaan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan alat, obat, bahan habis
baru lahir kesehatan ibu dan pakai dan prasarana
bayi baru lahir pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PJ UKM, PJ UKP,

kesehatan masa hamil, masa koordinasi KIA, pelaksana
persalinan, masa sesudah melahirkan pelayanan KIA:
dan bayi baru lahir sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban pelayananan kesehatan
penggunaan partograph pada saat pada masa hamil, masa
pertolongan persalinan dan upaya persalinan, masa
stabilisasi pra rujukan pada kasus sesudah melahirkan dan
komplikasi termasuk pelayanan pada bayi baru lahir sesuai
Puskesmas mampu PONED (dilihat dengan prosedur yang
dari rekam medis, dan buku-buku ditetapkan, kewajiban
register yang ada) penggunaan partograph
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas PJ UKM, PJ UKP,

program dan lintas sektor: bukti-bukti koordinasi KIA, pelaksana
pertemuan tata muka, koordinasi pelayanan KIA: koordinasi
melalui surat, maupun media kegiatan penurunan Aki
elektronik dan AKN

pencegahan dan penurunan AKI dan pemantauan, evaluasi,
AKN tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN

pencegahan dan penurunan AkI dan pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
AKN dengan form-form penanganan AKI dan
yang ditentukan AKN: proses pencatatan
dan pelaporan
Kerangka Acuan program Imunisasi

Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ
pemakaian vaksin dan logistik untuk penyimpanan vaksin UKM, koordinator
imunisasi dan logistik imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin dan
logistik imunisasi
Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses Kepala Puskesmas, PJ
penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin UKM, koordinator
vaksin, pemantauan suhu lemari imunisasi, pelaksana:
pendingin, penyiapan vaksin untuk bagaimana memastikan
pelayanan pengelolaan rantai dingin
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai Kepala Puskesmas, PJ

dengan kerangaka acuan program UKM, koordinator
yang disusun, bukti koordinasi lintas imunisasi, pelaksana:
program, bukti koordinasi lintas sektor pelaksanaan kegiatan
(baik melalui tatap muka, surat program imunisasi,
menyurat, media elektronik) koordinasi lintas program
dan lintas sektor

imunisasi pemantauan, evaluasi,
program imunisasi
imunisasi pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
dengan form-form pelayanan imunisasi:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
Kerangka acuan program

penanggulangan tuberkulosis
Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan logistik Kepala Puskesmas, PJ

pemakaian obat dan logistik untuk dan obat untuk UKM, koordinator tim TB
pelayanan TB pelayanan TB DOTS: memastikan
ketersediaan obat dan
logistik untuk pelayanan
TB, dan pemakaiannya
Bukti pelaksanaan tata laksana kasus pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
TB sesuai dengan form-form yang pelayanan pasien TB UKM, dokter, perawat,
harus digunakan farmasi, koordinator tim
TB DOTS: tata laksana
kasus dan pemberian
obat
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Kepala Puskesmas, PJ
program dan lintas sektor: bukti-bukti UKM, koordinator tim TB
pertemuan tata muka, koordinasi DOTS: proses koordinasi
melalui surat, maupun media lintas program dan lintas
elektronik sektor untuk pelayanan
TB
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak Kepala Puskesmas, PJ
lanjut terhadap pelaksanaan program UKM, koordinator tim TB
penanggulangan TB DOTS, lintas program,
lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
program penanggulangan
TB
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP,
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai koordinator tim TB DOTS:
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form proses pencatatan dan
yang ditentukan pelaporan
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ

program dan lintas sektor: bukti-bukti kegiatan pengendalian UKM, PJ UKP tentang
pertemuan tata muka, koordinasi PTM (surveior dapat proses dan pelaksanaan
melalui surat, maupun media melihat proses koordinasi lintas program
elektronik pelayanan baik untuk dan lintas sektor
kegiatan UKP maupun
UKM, terkait dengan
pengendalian PTM)
Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ

Posbindu termasuk PTM di posbindu UKM, PJ UKP tentang
pemeriksaan/skrining proses dan pelaksanaan
kegiatan PTM di posbindu
Bukti pelaksanaan tata laksana kasus Proses pelayanan Kepala Puskesmas, PJ

PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien UKP, dokter, perawat,
PTM (mulai dari PPA yang lain tentang
skrining, kajian awal, proses dan pelaksanaan
rencana asuhan, tata laksana kasus PTM
pelaksanaan asuhan,
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pemantauan, Kepala Puskesmas, PJ
evaluasi dan tindak lanjut program UKM, PJ UKP tentang
pengendalain PTM pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut program
pengendalian PTM
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ
pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP tentang
pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai pencatatan dan
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form pelaporan program
yang ditentukan pengendalian PTM
Nilai Capaian
0 0.00%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No.
urut
5.1.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
(R, D, W)
2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor. (D, W)
4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)
5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan

mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI. (R)
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis
capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan
dan perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)
5.1.3 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

indikator mutu menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja

mutu kepada masyarakat. (D, W)
5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. (D,W)
2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan. (D.W)
3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota minimal setahun sekali. (D, W)
5.2.1 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.
(D,W)
2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi didokumentasikan dalam register
risiko. (D)
5.2.2 1 Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.(D, W)
4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)
5.3.2 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap

dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
3 Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
5.3.3 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun.(D,O,W)
2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert). (D, O, W)
5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,
W)
5.3.5 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D,
O, W).
5.4.1 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
5.4.2 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
5.5.2 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (D, O, W)
2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f

sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)
5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
5.5.6 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
Ada/Tidak
Informasi tambahan Regulasi
(✔)
Kerangka Acuan Progam Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI, SK pembentukan
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi
SK tentang prioritas peningkatan

mutu pelayanan, sasaran
keselamatan pasien, dan PPI dan
indikator-indikator nya
RUK dan RPK memuat program
manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat 1.1.1
EP 3, 4, 5)
Kerangka Acuan Program PPI
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 0
kompetensi dari tim yang ada para koordinator:
proses penyusunan
program,
penjelasan tentang
program yang
disusun
Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 0

perbaharuan program, bukti para koordinator
pertemuan penyusunan penanggung jawab,
program atau pembahauan dan pelaksana:
program, bukti implementasi, proses penyusunan
bukti evaluasi, dan bukti dan pembaharuan
pelaksanaan upaya perbaikan program, proses
mutu pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya
Bukti penyampaian program Kepala Puskesmas, 0

mutu kepada lintas program tim mutu: proses
dan lintas sektor, dapat penyampaian
melalui pertemuan on site program mutu
maupun on line, atau melalui kepada lintas
media sosial program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 0

pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
keselamatan pasien, pasien, penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI manajemen risiko, tindak lanjut
dan PPI yang terhadap
dilakukan, hasil- pelaksanaan
hasil perbaikan program
yang dapat diamati peningkatan mutu,
oleh surveior untuk keselamatan
memperkuat bukti pasien, manajemen
pelaksanaan risiko dan PPI
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut
0
Bukti pengumpulan data dan Ka Puskesmas, PJ 0
analisis capaian indikator mutu Mutu, Koodinator
dan SKP Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan data
dan analisis data
capaian indikator
mutu dan SKP
Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 0

upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
berupa terjadinya perbaikan bagaimana menilai
capaian indikator mutu Bukti efektivitas
analisis capaian indikator mutu perbaikan mutu
puskesmas yang dilakukan.
Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 0
untuk Tim Mutu dan pegawai Mutu, tentang
Puskesmas upaya-upaya diklat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan dalam
pebaikan mutu
Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu Bukti analisis Mutu, tentang
dengan menggunakan metoda metoda analisis dan
dan tehnik statistik yang tehnik statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi
Bukti pelaksanaan validasi Publikasi indikator Ka Puskesmas, PJ 0

data indikator mutu mutu, laporan INM Mutu, tentang
melalui aplikasi validasi data
indikator mutu.
Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0
puskesmas lain. Bukti analisis Mutu, tentang
data capaian indikator kajibanding data
dibandingkan dengan indikator mutu dan
puskesmas lain. Paparan analisisnya.
Kepala Pukesmas atau PJ
Mutu terkait capaian indikator,
analisis, dan kajibanding
Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu ke masyarakat Mutu, tentang
melalui papan pengumuman, penyampaian
web, dan aplikasi INM kepada masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0
PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
indikator mutu dan SKP yang pelaksanaan upaya
tidak tercapai berdasarkan perbaikan mutu
prioritas dan ketersediaan berkesinambungan
sumber daya terhadap capaian
indikator mutu dan
SKP
Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0

melalui siklus PDSA dan bukti Mutu, tentang
tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ujicoba perbaikan
yang dilakukan
Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 0

pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu Puskesmas terhadap hasil-hasil
perbaikan yang
dilakukan
Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 0

Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Bukti identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas, 0
risiko yang terkait dengan para PJ tentang
KMP, UKM, dan UKPP, proses identifikasi
berupa pertemuan-pertemuan risiko yang terkait
untuk melakukan identifikasi dengan KMP, UKM,
dan analisis risiko yang dan UKPP dan
mungkin terjadi dan pernah bagaimana
terjadi analisisnya
Register Risiko KMP, UKM, 0

dan UKPP
Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, 0

perencanaan puskesmas PJ Mutu, dan para
membahas tentang PJ tentang proses
manajemen risiko penyusunan
program
manajemen risiko
Bukti tindak lanjut dan tata Kepala Puskesmas, 0
laksana untuk reduksi dan PJ Mutu, dan para
mitigasi risiko terkait dengan PJ tentang upaya
Keselamatan pasien, K3, tindak lanjut dan
MFK, dan PPI. Bukti tata laksana reduksi
pemantauan pelaksanaan tata dan mitigasi risiko
laksana risiko
Laporan pelaksanaan program Kepala Puskesmas, 0

manajemen risiko, hasil-hasil PJ Mutu,
dan tindak lanjutnya koordinator
manajemen risiko
tentang pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko
Bukti pelaksanaan FMEA Kepala Puskesmas, 0

untuk satu proses prioritas PJ Mutu,
yang berisiko tinggi: bukti koordinator
pemilihan proses prioritas manajemen risiko
yang akan dianalisis untuk tentang cara
didisain ulang, bukti pemilihan proses
pertemuan-pertemuan yang prioritas yang akan
dilakukan, bukti disain ulang dianalisis dengan
proses prioritas, evaluasi dan FMEA, proses
tindak lanjutnya. Paparan pelaksanan FMEA,
Kepala Puskesmas atau PJ evaluasi dan tindak
Mutu tentang pelaksanaan lanjutnya
FMEA pada saat survei
akreditasi
Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0

pasien sebelum dilakukan pasien sebelum identifikasi pasien
prosedur diagnostik, tindakan, dilakukan prosedur
pemberian obat, pemberian diagnostik,
imunisasi, dan pemberian diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit
Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0

pasien pada kondisi khusus. pasien pada identifikasi pasien
kondisi khusus pada kondisi
khusus
Bukti pelaksanaan pemberian PPA: proses 0
perintah secara verbal (SBAR- pelaksanaan
TBK) pemberian perintah
secara verbal
(SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis hasil Proses Petugas Simulasi 0
pemeriksaan laboratorium penyampaian hasil laboratorium, PPA: proses
dengan TBK lab kritis proses pelaporan penyampaian
nilai kritis hasil nilai kritis hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium
Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 0

sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses serah proses serah
dibakukan terima pasien terima pasien
Daftar obat yang perlu Penyimpanan dan PJ UKP, petugas 0

diwaspadai pelabelan obat farmasi: daftar obat
yang perlu yang perlu
diwaspadai diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai
Bukti pengawasan dan Penyimpanan yang PJ UKP, petugas 0
pengendalian obat aman untuk obat farmasi:
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkoti pengawasan dan
obat yang perlu diwaspadai. ka, dan pengendalian obat
Kartu stok, pencatatan penyimpanan obat psikotropika/narkoti
distribusi dan pemkaisn yang perlu ka dan obat yang
diwaspadai dan perlu diwaspadai
pelabelannya
Proses penandaan Dokter, perawat, 0

sisi operasi bidan: proses
penandaan sisi
operasi
Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 0
sebelum tindakan operasi atau sebelum tindakan bidan: proses
tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan medis
Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0

pelaksanaan time-out bidan: proses time-
out
Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 0

skrining risiko jatuh bidan, pegawai skrning risiko
Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko jatuh upaya untuk
dan upaya untuk mengurangi
mengurangi risiko risiko jatuh
jatuh
Bukti evaluasi terhadap upaya Proses skrining, Dokter, perawat, 0
untuk mengurangi risiko jatuh upaya mengurangi bidan, pegawai
dan bukti tindak lanjutnya. risiko jatuh, dan Puskesmas cara
Dokumentasi dalam rekam pemantauan serta skrining risiko jatuh
medis terhaap pasien dengan evaluasinya dan upaya untuk
risiko jatuh, upaya untuk mengurangi risiko
mengurani risiko, jatuh, pemantauan
pemantauan, evaluasi dan dan evaluasinya
tindak lanjutnya
Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala Puskesmas, 0

investigasi sederhan, bukti PJ Mutu,
RCA dan bukti pelaksanaan koordinator
tindak lanjut Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP
Bukti pelaporan IKP ke KNKP 0
Bukti identifikasi perilaku- Observasi Kepala Puskesmas, 0

perilaku yang tidak terhadap perilaku PJ Mutu,
mendukung budaya pegawai terkait Koordinator
keselamatan pasien yng tidak dengan budaya Keselamatan
boleh dilakukan. Standar keselamatan Pasien tentang
perilaku yang sesuai dengan pasien pelaporan perilaku
budaya keselamatan yang tidak
pasen.Bukti pelaporan mendukung budaya
perilaku yang tidak keseamatan pasien
mendukung budaya dan tindak lanjutnya
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan diklat mutu Kepala Puskesmas, 0

dan keselamatan pasien bagi PJ Mutu,
PPA Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan diklat
keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI 0

kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas baik
dengan yang direncanakan untuk kegiatan
dalam Kerangka Acuan dalam gedung
Program PPI maupun kegiatan
di lapangan
Bukti pengumpulan data Kepala Puskesmas, 0
indikator PPI, bukti Koordinator
pelaksanaan kegiatan program PPI
program PPI. Bukti tentang pemantuan,
pemantuan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program PPI, Bukti Evaluasi lanjut pelaksanaan
Program PPI, Bukti tindak program PPI dan
lanjut pelaksanaan program indikator PPI
PPI
ICRA program PPI risiko-risiko infeksi Kepala Puskesmas, 0
terkait dengan Koordinator
sarana, prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

strategi dan upaya untuk Koordinator
meminimalkan risiko sesuai program PPI
dengan ICRA yang disusun tentang tindak lanjut
terhadap ICRA
program PPI
Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Koordinator
standar standar di program PPI
Puskesmas tentang bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar
PKS dengan pihak ketiga. Kepala Puskesmas, 0

Bukti pemantauan standar Koordinator
mutu (huruf f sampai dengan program PPI
huruf h) dan pelaksanan PPI tentang bagaimana
oleh pihak ketiga memantau dan
memastikan
penerapan standar
mutu oleh pihak
ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi Kepala Puskesmas, 0

kebersihan tangan pada tenaa Koordinator
medis, pegawai puskesmas, program PPI
pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan pada tenaa
medis, pegawai
puskesmas, pasien
dan keluarga
Daftar perlegkapan dan ketersediaan 0

peralatan untuk kebersihan perlengkapan dan
tangan peralatan untuk
kebersihan tangan
Bukti monitoring, evaluasi, dan Kepala Puskesmas, 0
tindak lanjut pelaksanaan Koordinator
kebersihan tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
kebersihan tangan
Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

infeksi yang ditularkan melalui kewaspadaan Koordinator
transmisi airborne berdasar transmisi program PPI
airborne tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0

dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap Koordinator
kewaspadaan berdasar pemantaun program PPI
transmisi airborne. Daftar tilik pelaksanaan tentang
untuk pemantauan, pertemuan kewaspadaan pemantauan,
evaluasi berdasar transmisi evaluasi dan tindak
airborne lanjut terhadap
upaya-upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti dilakukan identifkasi Kepala Puskesmas, 0

kemungkinan outbreak infeksi PJ Mutu,
di wilayah kerja, bukti koordinator PPI
pelaksanaan pertemuan untuk tentang identifikasi
mengidentifikasi, bukti kemungkinan
identiikasi dan rencana outbreak infeksi di
penanggulangan jika terjadi wilayah kerja
outbreak puskesmas
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

penanggulangan outbreak jika PJ Mutu,
terjadi, sesuai dengan rencan koordinator PPI
penanggulangan yang tentang
disusun, sesuai dengan penanggulangan
peraturan perundangan, dan outbreak yang
protokol-protokol yang ada pernah terjadi atau
yang mungkin
terjadi
Capaian
0.00%

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

7 Apabila ada perubahan kebijakan

1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4 Dilakukan upaya untuk memperoleh

2 Kepala Puskesmas menetapkan

3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan

4 Terdapat kebijakan dan prosedur

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah

1.2.3 1 Dilakukan identifikasi jaringan

1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan,

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai sistem

2 Dilaksanakan pelaporan apabila

2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan

5 Tersedia hasil kredensialing yang

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme

5 Dilakukan pengumpulan data, analisis

3 Jika ada tenaga yang mengikuti

1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun,

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan

4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut

1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung

3 Dilakukan identifikasi terhadap area-

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

1.4.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara

3 Dilakukan simulasi terhadap kode

1.4.3 1 Dilaksanakan program pengelolaan

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah

3 Tersedia IPAL sesuai dengan

Dilakukan simulasi dan evaluasi

Dilakukan perbaikan terhadap

1.4.5 1 Dilakukan program pencegahan dan

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi

4 Ditetapkan kebijakan larangan

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas

2 Dilaksanakan program pengelolaan

3 Sumber air, listrik dan gas medik

1.4.8 1 Ada rencana program pendidikan

2 Dilaksanakan program pendidikan

1.5.1 1 Ditetapkan Petugas Pengelola

2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4 Dilakukan analisis terhadap hasil

5 Hasil pengawasan, pengendalian

1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap

1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim

2 Disusun rencana program audit

3 Ada laporan dan umpan balik hasil