PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TTODANAN
Alamat : Rt.02/ Rw.03 Ds. TodananKec. Todanan 58256
Email :todananpuskesmas@yahoo.co.id

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA….............

BULAN….............

no kegiatan Renc. Surat Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Hasil

Pelaks. Tugas waktu tempat tempat petugas pencapaian
kegiatan
S TS S TS S TS S TS

Todanan,….............20...........
Penanggung jawab ukm Ketua Pelaksana Upaya….......

…............................... mengetahui …...............................

NIP. Kepala UPTD PuskesmasTodanan NIP. ….................

…...................................
NIP. …..............................