Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PERMOHONAN PEMAKAIAN OBAT DILUAR FORMULARIUM Done

    Diunggah oleh

    Lia Handayani
    12 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah formulir permohonan penggunaan obat, alat kesehatan, atau bahan habis pakai di luar formularium oleh dokter untuk pasien di RSIA Srikandi. Formulir ini harus diisi oleh dokter pemohon dan diberikan kepada komite farmasi dan terapi untuk direkomendasikan dan dipertimbangkan. Jika disetujui, formulir ini harus ditandatangani oleh dokter pemohon, ketua komite farmasi dan terapi, kepala bagian pen

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    PERMOHONAN PEMAKAIAN OBAT DILUAR FORMULARIUM done

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah formulir permohonan penggunaan obat, alat kesehatan, atau bahan habis pakai di luar formularium oleh dokter untuk pasien di RSIA Srikandi. Formulir ini harus diisi oleh dokter pemohon dan diberikan kepada komite farmasi dan terapi untuk direkomendasikan dan dipertimbangkan. Jika disetujui, formulir ini harus ditandatangani oleh dokter pemohon, ketua komite farmasi dan terapi, kepala bagian pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    PERMOHONAN PEMAKAIAN OBAT DILUAR FORMULARIUM Done

    Diunggah oleh

    Lia Handayani
    Dokumen ini adalah formulir permohonan penggunaan obat, alat kesehatan, atau bahan habis pakai di luar formularium oleh dokter untuk pasien di RSIA Srikandi. Formulir ini harus diisi oleh dokter pemohon dan diberikan kepada komite farmasi dan terapi untuk direkomendasikan dan dipertimbangkan. Jika disetujui, formulir ini harus ditandatangani oleh dokter pemohon, ketua komite farmasi dan terapi, kepala bagian pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PERMOHONAN PEMAKAIAN OBAT/ALKES/BHP DILUAR FORMULARIUM

    RSIA SRIKANDI IBI JEMBER

    Diisi Oleh dokter Pemakai

    Nama Dokter pemakai

    Nama Merk Alkes /BHP

    Bentuk Alkes/BHP

    Produsen/Pabrik

    Alasan Permintaan produk

    Digunakan utk Pasien

    Harga produk

    Referensi pendukung
    1.
    2.
    3.

    Diisi Oleh Komite Farmasi dan Terapi

    1. Rekomendasi KFT
    □ Disetujui
    Nama Alkes/BHP
    □ Tidak Disetujui
    Nama Alkes/BHP
    2. Pertimbangan KFT
    Pertimbangan Manfaat

    Pertimbangan Biaya

    Alkes/ BHP sejenis yg tersedia

    Dokter Pemakai I Ketua KFT Kasi Penunjang Ka Pengendali Mutu Direktur


    Medis & RSIA Srikandi
    Biaya
    tgl tgl tgl tgl Tgl
    tanda tangan tanda tangan tanda tangan tanda tangan tanda tangan

    (dr. Eka Dina, SpOG) (dr. Eris Ab Ghany) (Lia H, S.Si, Apt) (dr. Teguh S, SpOG) (dr. Bambang,S. MM)

    Anda mungkin juga menyukai