Perihal : Pemohonan Normalisasi Akun

Lampiran : 2 berkas

Kepada Yth.
Sekretaris KIDI Pusat
Di Kantor Badan PPSDM Kesehatan Lantai 6
Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kelurahan Gunung Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan
DKI Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Lulusan Univ. :
Alamat email :
Nomor HP :
Alamat Domisili :
Dengan ini mengajukan permohonan normalisasi akun, dikarenakan setelah pilih wanaha pada :
Angkatan /Periode: Periode Khusus II 2021
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Wahana :
Dikarenakan (tidak unggah PAKTA/tidak mengikuti pembekalan/terhenti saat menjalani PIDI/mengundurkan
diri beralasan)*coret yang tidakperlu.
denganalasan:
 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi  Kondisi Kesehatan
 Lainnya
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret yang
tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan

Untuk itu, mohon normalisasi akun untuk diperkenankan memilih Wahana secara online PIDI pada
periode/angkatan terdekat.
Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:
1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Akan mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia segera, dan
4. Kesediaan memenuhi persyaratan normalisasi akun
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Palembang,

Tembusan :
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan