CHECKLIST KELENGKAPAN

Nama : …………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………… Jam : ……………………………………..
No. Dokumen Centang () Keterangan

1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Poliklinik

LKD yang sudah ditandatangan lengkap, terdiri dari :
a) LKD Genap 2020/2021
2. b) LKD Ganjil 2021/2022
c) LKD Genap 2021/2022
d) LKD Ganjil 2022/2023
3. FC KTP
Surat Pernyataan Tidak Dalam Status
4.
Diperbantukan/Dipekerjakan di Instansi di Luar Kampus
Surat Pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar
5.
atau izin tidak melaksanakan tugas pokok
SKP yang sudah ditandatangan lengkap, terdiri dari :
a) SKP TAHUN 2021
6.
b) SKP Genap 2021/2022
c) SKP Ganjil 2022/2023
Surat pernyataan kesediaan menjadi anggota senat
7.
(ditandatangani diatas materai 10.000)
Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat
8.
(ditandatangani diatas materai 10.000)
Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman
disiplin Pegawai Negeri Sipil tingkat sedang atau berat
9.
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan (ditandatangani diatas materai 10.000)
Surat Pernyataan Tidak pernah di Pidana berdasarkan
10. putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap (ditandatangani diatas materai 10.000)
Yang menerima, Yang menyerahkan,

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)