Acute Respiratory Distress in

Children
Dr. Khairiyadi, M.Kes., Sp.A(K)
 DEFINISI
• Gangguan pernapasan yang terjadi
pernapasan tidak sesuai dengan kebutuhan
metabolisme tubuh akan oksigen karena
kegagalan oksigenasi dan / atau ventilasi.
 TANDA-TANDA
• peningkatan kerja pernapasan, seperti takipnea,
penggunaan otot aksesori, dan / atau retraksi.
• Kepala terayun-ayun (Head bobbing), napas
cuping hidung dan grunting.
• Laju pernapasan yang melambat tapi tidak untuk
kondisi klinis juga bisa menjadi tanda gangguan
pernapasan, dan mungkin menjadi tanda distres
napas, bahkan ancaman henti napas.
• Pola pernapasan yang tidak normal adalah tanda
gangguan pernapasan yang mungkin memberikan
petunjuk tentang etiologi
 PATOLOGI
• Hipoksemia  kelainan jalan napas dan alveoli
• Hyperkarbia
• akibat obstruksi jalan napas, kelemahan otot,
atau ketidaknyamanan bernapas akibat kelainan
di thorak atau abdomen.
• Kontrol ventilasi yang tidak teratur yang
menyebabkan pernapasan dapat tertekan
(misalnya, overdosis opioid, cedera kepala parah)
atau dirangsang (misalnya, asidosis metabolik,
hiperamonemia, keracunan salisilat).
 Penyebab gangguan
pernapasan akut pada anak
A. Saluran pernafasan/paremkhim
1. Infeksi: Uvulitis, Epiglotitis, Abses Retropharyngeal,
Abses Peritonsillar, Croup, Tracheitis, Bronchiolitis,
Pneumonia
2. Alergi : Asma, Anafilaksis
3. Benda asing (saluran napas atas *, saluran napas
bawah, esofagus)
4. Anomali jalan nafas (misalnya, laringomalasia,
spasme laring, fistula trakeoesofagus, stenosis trakea,
cincin trakea atau gendongan)
 Causes of acute respiratory distress
in children
A. Saluran pernafasan/paremkhim
• Senjata biologi atau kimia (antraks, tularemia,
fosgen, nitrogen mustard, agen saraf, risin)
• Trauma atau kelainan dinding dada (misalnya
flail chest, pneumotoraks terbuka, distrofi
toraks)
• Trauma atau kondisi rongga toraks
(pneumotoraks *, hemotoraks, efusi pleura,
empiema, massa mediastinum)
 Penyebab gangguan
pernapasan akut pada anak
A. Saluran pernafasan/paremkhim
• Trauma atau kondisi paru (contusio, emboli,
perdarahan)
• Menghirup asap
• Paparan bahan kimia (organo fosfat, klorin,
sianida)
• Cedera saat tenggelam (near-drowning /
hampir tenggelam)
 Penyebab gangguan
pernapasan akut pada anak
B. Cardiovascular
• Penyakit jantung bawaan
• Gagal jantung dekompensasi akut
• Miokarditis
• Perikarditis Aritmia
• Syok
• Tamponade jantung
• Infark miokard
 Penyebab gangguan
pernapasan akut pada anak
C. Sistem Saraf
• Ventilasi tertekan (misalnya, menelan, trauma
SSP, kejang, atau infeksi SSP)
• Hipotonia (kondisi yang menyebabkan saluran
napas atau tonus otot pernapasan yang buruk
dan upaya pernapasan yang tidak efektif)
• Aspirasi paru akibat hilangnya refleks
pelindung jalan napas
 Penyebab gangguan
pernapasan akut pada anak
D. Penyakit metabolik dan endokrin
• Asidosis metabolik (misalnya, ketoasidosis
diabetikum, dehidrasi parah, sepsis, konsumsi
toksik, kesalahan metabolisme bawaan)
• Hipertiroidisme
• Hipotiroidisme
• Hiperamonemia
• Hipokalsemia (spasme laring)
 STABILISASI AWAL
• Gangguan pernapasan harus segera dikenali dan
diobati.
• Penundaan dapat menyebabkan gagal napas, henti
jantung paru, dan kematian.
• Manajemen jalan nafas (Airway) pada pasien dengan
tanda-tanda ancaman gagal nafas harus dimulai
sebelum evaluasi penuh.
• Diagnosis pasti berdasarkan riwayat, tanda dan gejala
penyakit, kondisi yang mendasari, dan evaluasi harus
ditegakkan secepat mungkin untuk memandu
pengobatan kondisi khusus yang mendasari.
 INITIAL STABILIZATION
• Segitiga penilaian pediatrik (PAT)
memfokuskan evaluasi awal pada anak yang
sakit parah atau cedera pada penampilan,
pernapasan, dan sirkulasi untuk
mengidentifikasi dengan cepat kondisi yang
memerlukan intervensi segera.
 INITIAL STABILIZATION
ABC
• Appearance / Penampilan - Kegelisahan,
agitasi, dan sifat agresif adalah manifestasi
awal dari rasa lapar atau hipoksia. Mengantuk
dan lesu merupakan indikasi dari hipoksia
berat, hiperkarbia, dan / atau kelelahan
pernapasan.
 INITIAL STABILIZATION
Breathing / Pernapasan
• Takipnea biasanya merupakan tanda awal gangguan pernapasan. Bunyi
saluran napas yang tidak normal (misalnya stridor, mengi),
• peningkatan penggunaan otot aksesori, dan pemosisian untuk
memaksimalkan pembukaan jalan napas adalah indikator lain dari
gangguan pernapasan.
• Anak-anak dengan obstruksi jalan napas atas sering mengambil posisi
"sniffing" (leher tertekuk, kepala terulur) sedangkan mereka dengan
obstruksi jalan napas bagian bawah dapat duduk dalam posisi "tripod"
(tegak dan mencondongkan tubuh ke depan dengan tangan yang terulur.
Ketidakmampuan untuk menangani sekresi dan / atau menelan adalah
tanda obstruksi orofaring atau laringotrakeal.
• Saat gangguan pernapasan berlanjut, frekuensi pernapasan sering
menurun dan pola pernapasan menjadi tidak teratur. Ini adalah tanda
yang tidak menyenangkan. Tanpa intervensi, henti napas akan segera
terjadi.
Anak perempuan usia 4 tahun ini
menderita epiglotitis yang disebabkan
oleh Haemophilus influenzae tipe b. (A)
Dia lebih suka duduk dan tampak cemas.
(B) Anak mengasumsikan posisi
mengendus yang khas untuk
memaksimalkan patensi jalan napasnya..
Posisi "tripod" anak ini (badan miring ke
depan, leher diperpanjang, dagu didorong
ke depan) disebabkan oleh epiglotitis dan
mewakili upaya pasien untuk
memaksimalkan patensi jalan napas bagian
atas yang terhalang secara signifikan.
Perhatikan juga penampilan toksik anak.
Posisi tripod juga dapat dilihat pada
penyebab gangguan pernapasan lainnya,
seperti asma yang parah.
 INITIAL STABILIZATION
Circulation / Sirkulasi
• Pucat, warna pucat, dan sianosis merupakan
temuan yang mengindikasikan hipoksemia
tetapi juga dapat diamati pada pasien dengan
syok.
 Lokalisasi gangguan pernapasan
berdasarkan temuan fisik
Obstruksi jalan nafas bagian atas
• Posisi stiffnes : leher ditekuk dengan kepala
direntangkan untuk membuka jalan napas
• Flaring hidung: juga terlihat pada penyakit saluran
napas bagian bawah
• Inspirasi yang berkepanjangan
• Retraksi: supraclavicular, suprasternal
• Suara tidak normal: suara serak, suara kentang panas
• Stridor
• Batuk menggonggong
• Suara saluran napas atas yang ditransmisikan (stertor)
 Lokalisasi gangguan pernapasan
berdasarkan temuan fisik
Penyakit saluran napas bawah
• Retraksi: interkostal, subkostal
• Flaring hidung: juga terlihat dengan obstruksi jalan napas
bagian atas, ekspirasi berkepanjangan
• Mengi: obstruksi jalan napas intratoraks
• Mendengkur: dapat mengindikasikan gangguan pernapasan
yang parah atau nyeri hebat dari proses intraabdominal
• Rales (crackles)
• Gosok pleura (Pleural rub)
• Bronkofoni
• Pulsus paradoxus: disebabkan oleh obstruksi jalan nafas
bawah yang parah atau tamponade jantung
 Lokalisasi gangguan pernapasan
berdasarkan temuan fisik
Penyakit jantung
• Gallop
• Murmur jantung
• Rales (crackles)
• Distensi vena jugularis
• Hepatomegali
• Edema perifer atau periorbital
• Pulsus paradoxus: disebabkan oleh tamponade
jantung atau obstruksi jalan napas bawah yang
parah
 Lokalisasi gangguan pernapasan
berdasarkan temuan fisik
Sistem syaraf pusat
• Pola pernapasan abnormal (Cheyne-Stokes, vs
ataksik)
Metabolik
• Respirasi Kussmaul
 Ancamam henti napas
• Tanda-tanda khas dari henti napas yang akan datang
termasuk gangguan masuk udara yang nyata, apnea,
laju pernapasan yang lambat atau tidak teratur, dan /
atau upaya pernapasan yang buruk.
• anak-anak dengan obstruksi jalan nafas yang kritis atau
mereka yang tidak dapat mempertahankan jalan nafas,
oksigenasi, atau kebutuhan ventilasi meskipun
melakukan manuver dasar jalan nafas harus menjalani
ventilasi bag-mask dan, jika tidak berhasil,
penempatan jalan nafas buatan, biasanya melalui
intubasi endotrakeal dan, lebih jarang, dengan jalan
masker laring atau perangkat alternatif.
 EVALUASI
• Evaluasi anak dengan gangguan pernapasan akut termasuk
menentukan tingkat keparahan serta penyebab yang mendasari.
• Takipnea yang berkepanjangan dan penurunan upaya pernapasan
dapat menyebabkan gagal napas dan / atau henti napas
• Takipnea dan retraksi adalah tanda dari gangguan pernapasan.
• Gangguan pernapasan: upaya pernapasan yang tidak memadai,
paling sering pada mereka yang lelah karena upaya untuk
mengkompensasi gangguan pernapasan
• mereka dengan penyakit neuromuskuler yang mendasari, dan
mereka dengan gangguan kontrol pernapasan (misalnya, kejang,
overdosis opioid).
 EVALUASI
• Gambaran riwayat dan pemeriksaan fisik idealnya akan
melokalisasi sumber serta menyarankan etiologi dan
pengobatan awal langsung.
• penatalaksanaan awal gangguan pernapasan pada
anak-anak membutuhkan evaluasi segera dan
perawatan suportif untuk jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi.
• Untuk beberapa kondisi, intervensi khusus (misalnya,
terapi bronkodilator untuk asma atau dekompresi
pneumotoraks) dapat meredakan gejala dengan cepat.
• Dengan pengobatan gangguan pernapasan yang agresif
dan segera dan penyebab yang mendasarinya.
 EVALUATION
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Penunjang (lab darah)
• Pencitraan (Radiologi)
 Anamnesis
• Gejala
1. Onset and durasi distress napas
2. Gejala yang menyertai
• Demam menunjukkan penyebab infeksi.
• takipnea tanpa demam, gejala infeksi saluran pernapasan
atas, atau batuk: kompensasi asidosis metabolik.
• sakit perut mungkin mengindikasikan proses
gastrointestinal
• iritasi diafragma akibat kondisi pneumonia (pneumonia
basilar dan / atau efusi pleura), atau kelainan metabolik
(misalnya ketoasidosis akibat diabetes).
 Anamnesis
3. Riwayat trauma dll
Trauma - Riwayat trauma baru-baru ini menunjukkan
diagnosis spesifik, seperti pneumotoraks, memar paru, flail
chest, tamponade jantung, dan cedera sistem saraf pusat
dan / atau intra-abdominal (SSP).
Paparan - Paparan terhadap infeksi tertentu, racun (termasuk
obat-obatan, zat yang disalahgunakan, dan agen biologis,
kimiawi, atau nuklir), atau alergen mungkin menunjukkan
etiologi gangguan pernapasan.
Perjalanan terkini – orang dengan riwayat berpergian relative
memiliki resiko infeksi saluran pernapasan, yang sebagian
besar adalah infeksi saluran napas bagian atas.
 History
Riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga
Episode sebelumnya - Informasi mengenai episode gangguan pernapasan
sebelumnya, termasuk perawatan yang telah digunakan dan efeknya,
dapat memandu intervensi. Sebagai contoh, bayi atau anak yang mengi
mungkin pernah mengalami episode sebelumnya yang merespons
bronkodilator.
Kondisi medis yang mendasari - Gangguan pernapasan mungkin merupakan
manifestasi akut dari proses yang terkait dengan kondisi medis kronis
tertentu (misalnya, sindrom dada akut pada anak dengan penyakit sel
sabit) atau komplikasi dari kondisi kronis (misalnya, pneumotoraks pada
pasien dengan fibrosis kistik atau emboli paru pada pasien dengan riwayat
trombosis vena dalam atau trombofilia bawaan).
Riwayat keluarga - Riwayat keluarga dengan kondisi yang dapat diturunkan
(termasuk asma, penyakit jantung, dan diabetes mellitus) dapat memberi
petunjuk tentang kemungkinan etiologi gangguan pernapasan yang tidak
terdiagnosis.
 PEMERIKSAAN FISIK
Respiratory rate ( Frekuesi Napas)
• Laju pernapasan normal bervariasi menurut usia.
• Takipnea adalah salah satu temuan terpenting pada
anak-anak dengan kondisi pernapasan.
• Takipnea juga dapat terjadi karena demam, aktivitas,
tangisan, penyakit jantung, dan asidosis metabolik.
• Apnea dan bradypnea: pada neonatus dan bayi: infeksi,
imaturitas. Pada bayi muda, apnea mungkin
merupakan manifestasi awal dari bronkiolitis atau
pertusis.
• Etiologi umum lainnya: tersedak, menahan napas,
trauma kepala dan keracunan.
 Pediatric respiratory rate and heart rate lower
limit, normal range, and upper limit by age
Respiratory rate (breaths/minute) Heart rate (beats/minute)

Age Normal range Normal range

Lower limit Upper limit Lower limit Upper limit
(10th to (10th to
(1st percentile) (99th percentile) (1st percentile) (99th percentile)
90th percentile) 90th percentile)
0 to 3 months 25 34 to 57 66 107 123 to 164 181
3 to <6 months 24 33 to 55 64 104 120 to 159 175
6 to <9 months 23 31 to 52 61 98 114 to 152 168
9 to <12 months 22 30 to 50 58 93 109 to 145 161
12 to <18
21 28 to 46 53 88 103 to 140 156
months
18 to <24
19 25 to 40 46 82 98 to 135 149
months
2 to <3 years 18 22 to 34 38 76 92 to 128 142
3 to <4 years 17 21 to 29 33 70 86 to 123 136
4 to <6 years 17 20 to 27 29 65 81 to 117 131
6 to <8 years 16 18 to 24 27 59 74 to 111 123
8 to <12 years 14 16 to 22 25 52 67 to 103 115
12 to <15 years 12 15 to 21 23 47 62 to 96 108
15 to 18 years 11 13 to 19 22 43 58 to 92 104
 Respiratios Rate (MTBS)
• balita berusia kurang dari dua bulan, batas
napas cepat adalah lebih dari 60 kali per
menit.
• Untuk balita berumur 2-12 bulan adalah lebih
dari 50 kali per menit.
• umur 12-59 bulan, batasan napasnya adalah
lebih dari 40 kali per menit.
 Physical examination
Pulsus paradoxus
• Meskipun tidak spesifik, keberadaan pulsus paradoxus
merupakan indikator penting dari gangguan pernapasan
yang parah dan / atau penurunan curah jantung. Pada
pasien dengan penyakit saluran napas bagian bawah,
pulsus paradoxus (penurunan tekanan darah sistolik> 10
mmHg selama inspirasi) berkorelasi dengan derajat
obstruksi jalan napas yang terjadi sebagai akibat dari
perubahan tekanan pleura antara inspirasi dan ekspirasi. Ini
juga terjadi ketika hiperinflasi paru membatasi pengisian
inspirasi (dan karena itu volume stroke ventrikel kiri
jantung).
• Saturasi oksigen –≤90 persen menunjukkan hipoksemia
jaringan yang signifikan.
Simple Clinical Signs

Fast breathing (tachypnea)

Respiratory thresholds
Age Breaths/minute
< 2 months 60
2 - 12 months 50
1 - 5 years 40

Chest Indrawing
(subcostal retraction)
Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

POINTS Max
points

0 1 2 3 4
Wheezing
-Expiration None End ½ ¾ All 4
-Inspiration None Part All 2
-Location None 2 of 4 3 of 4 2
lung fields lungs field
Retraction
-Supraclavicular None Mild Moderate Marked 3
-Intercostal None Mild Moderate Marked 3
-Subcostal none Mild Moderate Marked 3

17

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis.

J Pediatr 1991(118):807-811
 SESAK NAPAS
DAN STRIDOR INSPIRATOIR
(OBSTRUKSI ATAS )

ONSET AKUT

YA TIDAK(KRONIK)

TOKSIK + TOKSIK - -LARINGOMALACIA

DROOLING + DROOLING - -VASCULAR RING
SUARA LEMAH SUARA SERAK -PAPILOMA LARYNG
-TUMOR,DLL
EPIGLOTITIS LARYNGITIS, LTB
(HATI-HATI DIFTERI LARYNG
PEMERIKSAAN CORPUS ALIENUM
LARYNG) EDEMA LARYNG

SKONER D( PED.CLINIC OF NORTH AM.1988,VOL.35 )

 SESAK NAPAS
STRIDOR INSPIRATOIR

TIDAK

WHEEZING EKSPIRATOIR
(EKSPIRIUM MEMANJANG )
YA TIDAK
BILATERAL UNILATERAL
-ASMA -CORPUS ALIENUM
-BRONKIOLITIS -PEMB.KELENJAR
-DECOMP. CORDIS -TUMOR
-CYSTIC FIBROSIS SUARA NAPAS MENURUN
YA
PLEURITIS EXUDATIVA, PN.TORAKS, TIDAK
HERNIA DIAFRGM., ATELEKTASIS, TUMOR BR.PNEUMONIA
PARALISIS DIAFRGM, EDEMA PARU TB MILLIER
EMBOLI PARU TUMOR
 GAGAL NAFAS
DAN
TERAPI OKSIGEN
 GAGAL NAFAS
 Definisi :
ketidakmampuan penderita untuk
mempertahankan oksigenasi dan
ventilasi yang adekuat
gangguan pertukaran gas
PaO2< 60mmHg  gagal napas tipe 1
PaCO2> 40-50mmHg  gagal napas tipe 2
Keduanya  gagal napas campuran
tidak mampu melakukan
pekerjaan yang diperlukan untuk bernafas
Kriteria pemeriksaan analisis gas darah

Bervariasi tiap peneliti

Secara umum :
PaO2 < 60 mmHg udara
kamar
PaCO2 > 45 – 50 mmHg
 Klasifikasi Gagal Napas :

 AKUT gagal nafas timbul dalam waktu

menit – jam
pH < 7,3 (asidosis respiratorik)
 KRONIK
gagal nafas timbul dalam waktu
beberapa hari kompensasi ginjal +
dan konsentrasi bikarbonat
pH sedikit turun
 Gejala dan tanda gagal nafas
 Tergantung pada “ underlying disease”

 Pd umumnya :

takipnea, dispnea, suara nafas tambahan,

retraksi otot pernafasan, gangguan

kesadaran, takikardia, bradikardia,

periodik apnea

 BGA dilakukan memastikan diagnosis

 Sistem skoring pernafasan
0 1 2
Sianosis - + udara kamar + 40% 02
Retraksi - sedang nyata
Pertukaran baik sedang jelek
udara
kesadaran normal Depresi/gelisah koma
Pulsus <10 10-40 >40
paradoksus
PaO2 70-100 <70 udara <70 40%
kamar O2
PaCO2 <40 40-65 >65
0-4 : tidak bahaya 5-6 : akan tjd gagal nafas >7 : gagal nafas
 Penyebab gagal nafas
Hypoxemic respiratory failure
pneumonia, edema paru, asma, pneu-
motoraks, CHD, bronkiektasis

Hypercapnic respiratory failure

asma berat, overdosis obat, keracunan,
tetanus, kelainan saraf, head injury
 Penatalaksanaan

 Terhadap penyakit dasar

 Koreksi terhadap hipoksemia
– Menjaga jalan nafas tetap terbuka
endotracheal intubation
– Pemberian oksigen
– Ventilasi mekanik
PaO2 PaCO2
mengistirahatkan otot pernafasan
 TERAPI OKSIGEN
Terapi oksigen diberikan pada kondisi :
 Cardiac dan respiratory arrest
 Hipoksemia ( PaO2 < 60 mmHg,
SaO2 < 90% )
 Hipotensi
 Cardiac output rendah dan asidosis
 Distres nafas
Tujuan terapi oksigen diberikan

mempertahankan
PaO2 60 – 80 mmHg
SaO2 90 – 95 %
 Alat yang dipakai pada terapi oksigen
1. Kanula Hidung
noninvasif, mudah dipasang, enak
dipakai
kurang efektif pada anak yg aktif /
gelisah karena mudah lepas
flow rate maks 6 l/m mukosa hidung
kering, distensi lambung, regurgitasi
konsentrasi O2 :22 – 40 %
 Alat yang dipakai pada terapi oksigen
2. Head Box

 dari plastik/gelas,
menutupi kepala sampai
leher
 aliran O2 8-10 l/m spy
tidak terjadi rebreathing
CO2
 FiO2 90 – 100 %
3. Masker
bahan lunak, lembut, transparan
flow rate min 4-6l/m cegah rebreathing
a. Masker sederhana
 tidak punya sistem katub
dan reservoir
 flow rate 6 – 10 l/m
 FiO2 35 – 55 %
tergantung flow rate,
vol tidal dan kebocoran
b. Partial rebreathing mask

 sistem katub -,
kantong reservoir
+
 flow rate O2 min
6 l/m
 FiO2 60–95 %
c. Non rebreathing mask

 punya sistem katub +

kantong reservoir
tidak terjadi
percampuran udara
ekspirasi dan oksigen
yang dihirup
 FiO2 100 %
4. Oksigen melalui Endotracheal tube/
trakeostomi
pemberian oksigen melalui pipa endo-
trakeal/trakeostomi
konsentrasi O2 dapat diatur
perbandingan udara yg masuk dan
O2 dari sumber oksigen
 Pemantauan terapi oksigen
 Klinis : RR
HR
Kesadaran & status neurologis
membaik
 Analisis gas darah :
pertahankan PaO2 60 – 100 mmHg &
SaO2 > 90 %
 Bahaya terapi oksigen

 Fisik : kebakaran
 Fisiologis : depresi pernafasan
hiperkapnea
 Atelektasis
 Toksisitas seluler :
– Jaringan paru kapasitas vital , endotel
kapiler paru bengkak, epitel bronkus rusak
bronchopulmonary dysplasia
– Retina retrolental fibroplasia
Terima kasih