Anda di halaman 1dari 51

ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT SISTEM


RESPIRASI DAN SISTEM
KARDIOVASKULER
GAGAL
ASMA TENSION
NAFAS
BRONKIAL PNEUMOTORAKS
AKUT
Suatu gangguan pada saluran bronkial yang
mempunyai ciri bronkospasme periodik
(kontraksi spasme pada saluran nafas)
Berdasarkan penyebabnya terbagi
menjadi 3, yaitu:
Asma alergik/ekstrinsik
Idiopatik atau nonalergik
asma/intrinsik
Asma campuran (Mixed Asma)
Alergen
Infeksi saluran nafas
Perubahan cuaca yang ekstrim
Kegiatan jasmani yang
berlebihan
Obat obatan
Polusi udara
Lingkungan kerja
Bising mengi ( weezing ) yang terdengar
atau tanpa stetoskop
Batuk produktif, sering pada malam hari
Sesak nafas
Dada seperti tertekan atau terikat
Pernafasan cuping hidung
Keluhan :
Sesak nafas tiba-tiba, biasanya ada faktor
pencetus
Terjadi kesulitan ekspirasi / ekspirasi
diperpanjang
Batuk dengan sekret lengket
Berkeringat dingin
Terdengar suara mengi / wheezing keras
Terjadi berulang, setiap ada pencetus
Sering ada faktor genetik/familier
Airway
jalan nafas : sumbatan lendir, lidah, benda asing
Auskultasi : suara sumbatan jalan nafas, whesing,
mengi.
Breathing
Saat serangan anak tampak gelisah, sesak nafas
tak ada perubahan dg merubah posisi
Respirasi rate sedikit meningkat dengan ekspirasi
diperpanjang
Circulasi
Kadang disertai sianosis
Penatalaksanaan
Prinsip umum pengobatan asma bronkial, yaitu:
Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera
Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat
mencetuskan serangan asma
Memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakit asma,baik
pengobatannya maupun tentang perjalanan
penyakitnya sehingga penderita mengerti tujuan
pengobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan
dokter atau perawat yang merawatnya.
Pengkajian
Riwayat kesehatan yang lalu
Aktivitas
Pernafasan
Sirkulasi
Integritas ego
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi
nafas (ex: mengi)
Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi
Catat adanya dipsneu, ansietas, distress
pernafasan
Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien
(ex: meninggikan kepala tempat tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur)
Pertahankan polusi lingkungan minimum (ex:
debu, asap, dll)
Tingkatkan masukan cairan sampai dengan
3000 ml/hari sesuai dengan toleransi jantung
memberikan air hangat
Berikan obat sesuai dengan indikator
bronkodilator
Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan
suplai oksigen (spasme bronkus)
Kaji/awasi secara rutin kulit dan membran mukosa
Awasi tanda vital dan irama jantung
Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi
hasil AGD dan toleransi pasien
kegagalan system respirasi untuk
mempertahankan oksigenasi darah
(pertukaran oksigen dan karbon dioksida
dalam jumlah yang dapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan.
Kelainan di luar paru: Kelainan dalam paru:
Penekanan pusat Kelainan obstruksi
pernapasan difus
Kelainan Kelainan restriktif
neuromuskular difus
Kelainan pleura Infeksi paru
&dinding dada Kelainan vaskuler
paru
Tanda-tanda Tanda-tanda hyperkapnoe
hypoksemia/hypoksia Sakit kepala akibat
Disorientasi, bingung, vasodilatasi serebral
gelisah, apatis, atau Depresi mental, miosis,
kesadaran menurun keringat dingin, kulit /
Takipnoe sklera / konjungtiva
Nafas pendek dan memerah.
dangkal / dipsnoe Takikardi, tensi
Takikardi, vasokonstriksi, meningkat
tensi meningkat
Oksigenasi
Mengurangi work of breathing
Penanggulangan obstruksi jalan nafas
Memperbaiki ventilasi alveolar
SUBYEKTIF OBYEKTIF
Riwayat penyakit / tanda dan gejala
factor pencetus respiratory distress,
Gejala hypoksemia / hypoksemia,
hyperkapnu hypoksia,
hyperkapnu
analisa gas darah
foto thorax
Kerusakan pertukaran gas b/d edema
paru
Manajemen air way
Dukungan jalan napas
Manajemen cairan
Ventilasi mekanik
Menejeman asam basa
Monitor respirasi
Kolaborasi antibiotik
Pola nafas tidak efektif b/d asidosis
metabolic
Manajemen jalan nafas
Terapi oksigen
Monitor respirasi
Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena
mekanisme check valve yaitu pada saat
inspirasi udara masuk ke dalam rongga
pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari
rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin
lama tekanan udara di dalam rongga pleura
akan meningkatkan dan melibihi tekanan
atmosfir. Udara yang terkumpul dalam
rongga pleura ini dapat menekan paru
sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea,
ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor
dinding dada dan tidak ada suara napas pada
sisi yang sakit.
Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran
menurun, trachea bergeser menuju ke sisi
kontralateral, hipotensi, pembesaran
pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak
ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis.)
Primary Survey
Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan
dinding dada
Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan
chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi
jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi
(oral / nasal)
Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi
napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency
untuk atasi tension pneumotoraks
Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya
sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
Pengkajian
Aktivitas/istirahat
Sirkulasi
Psikologis
Makanan / cairan
Nyeri / kenyamanan
Pernapasan
Keamanan
Diagnosa Keperawatan
Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri,
ansietas
Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d
kurang pendidikan keamanan/pencegahan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan
pengobatan b/d kurang menerima informasi.
Rencana Perawatan
Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi
paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas
Awasi kesesuaian pola pernapasan bila
menggunakan ventilasi mekanik, catat perubahan
tekanan udara.
Auskultasi bunyi nafas
Kaji pasien adanya area nyeri, nyeri tekan bila
batuk.
Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/
pernapasan sesak, dispnea, terjadinya sianosis,
perubahan tanda vital.
Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Bila dipasang selang dada pada pasien,
evaluasi ketidaknormalan atau kontinuitas
gelembung botol penampung.
Kolaborasi
Kaji hasil foto thoraks
Awasi hasil Gas Darah
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang
pendidikan keamanan/pencegahan.
Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring
atau menarik selang.
Kaji tujuan/ fungsi unit drainase dada dengan
pasien
Identifikasi perubahan atau situasi yang harus
dilaporkan pada perawat.
Observasi tanda distres pernafasan bila kateter
toraks lepas atau tercabut.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan
pengobatan b/d kurang menerima informasi.
Kaji patologi masalah individu
Identifikasi kemungkinan terjadi komplikasi
jangka panjang
Kaji ulang praktik kesehatan yang baik contoh
nutrisi baik, istirahat dan latihan
Kaji ulang tanda / gejala yang memerlukan
evaluasi medik cepat, contoh nyeri dada tiba-tiba,
dispnea, distres pernapasan lanjut.
INFARK
TEMPONADE
JANTUNG
MIOKARD
AKUT
kompresi jantung disebabkan oleh
darah atau cairan yang terakumulasi
di ruang antara miokardium (otot
jantung) dan pericardium (lapisan
luar jantung).
Maligna,
perikarditis,
uremiadan trauma,
perdarahan ke dalam ruang pericardial akibat
trauma, operasi, atau infeksi,
dan penggunaan antikoagulan.
Takikardi,
peningkatan volume intravascular,
peningkatan tekanan vena jugularis,
dan bunyi jantung yang melemah (redup),
gelisah, pucat, keringat dingin, berupa takipnea,
tandakusmaul (peningkatan tekanan vena saat
inspirasi ketika bernafas spontan),
distensi vena jugularis dari elevasi tekanan vena
dan penurunan tingkat kesadaran
Foto thorax menunjukkan pembesaran
jantung
EKG
Echocardiografi
Pengobatan
Drainase perikad melalui perikardiosentesis
Torakosomi
Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai
dengan takipnea, tandakusmaul.
Pantau ketat tanda-tanda vital terutama frekuensi
pernafasan Perubahan pola nafas dapat
mempengaruhi tanda-tanda vital
Monitor isi pernafasan, pengembangan dada,
keteraturan pernafasan, nafas bibir dan
penggunaan otot bantu pernafasan
Pengembangan dada dan penggunaan otot Bantu
pernapasan mengindikasikan gangguan pola nafas
Berikan posisi semifowler jika tidak
kontrainndikasi Mempermudahekspansi paru
Ajarkan klien nafas dalam Dengan latihan
nafas dalam dapatmeningkatkan pemasukan
oksigenKolaborasi
Berikan oksigen sesuai indikasi Oksigen yang
adekuat dapat menghindariresiko kerusakan
jaringan
Berikan obat sesuai indikasi Medikasi yang
tepat dapat mempengaruhiventilasi
pernapasan
Penurunan curah jantung b.d perubahansekuncup
jantung ditandai dengan distensivena jugularis,
perubahan EKG, TD menurun, kulit dingin, pucat,
jari tangan dankaki sianosis
Monitor TTV berkelanjutan TTV merupakan
indicator keadaan umumtubuh (jantung).
Auskultasi suara jantung, kaji frekuensi dan irama
jantung. Perubahansuara, frekuensi dan irama
jantung dapat mengindikasikan adanya
penurunancurah jantung.
Palpasi nadi perifer dan periksa pengisian perifer.
Curah jantung yangkurang mempengaruhi kuat
dan lemahnya nadi perifer.
Kaji akral dan adanya sianosis atau pucat.
Penurunan curah jantungmenyebabkan aliran ke
perifer menurun.
Kaji adanya distensi vena jugularis Tamponade
jantung menghambat aliran balik vena sehingga
terjadi distensi pada vena jugularis.
Kolaborasi :Berikan oksigen sesuai indikasi
Oksigen yang adekuat mencegah hipoksia.
Berikan cairan intravena sesuai indikasi atau
untuk akses emergency.Mencegah terjadinya
kekurangan cairan.
Periksa EKG, foto thorax, echocardiografi dan
doppler sesuai indikasi. Pada tamponade jantung,
terjadi abnormalitas irama jantung dan
terdapatsiluet pembesaran jantung.
nekrosis miokard akibat aliran darah ke
otot jantung terganggu.
Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara
mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya
dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen
bagian atas.
Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai
nyeri tidak tertahankan lagi.
Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang
dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju
lengan (biasanya lengan kiri).
Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan
atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam
atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau
nitrogliserin.
Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan
leher.
Nyeri sering disertai dengan sesak nafas,
pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau
kepala terasa melayang dan mual muntah.
Pasien dengan diabetes melitus tidak akan
mengalami nyeri yang hebat karena neuropati
yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor
Pengkajian primer
Airways 1). Sumbatan atau penumpukan sekret
2). Wheezing atau krekles
Breathing 1). Sesak dengan aktifitas ringan atau
istirahat 2). RR lebih dari 24 kali/menit, irama
ireguler dangkal 3). Ronchi, krekles 4). Ekspansi
dada tidak penuh 5). Penggunaan otot bantu
nafas
Circulation 1). Nadi lemah , tidak teratur 2).
Takikardi 3). TD meningkat / menurun 4). Edema
5). Gelisah 6). Akral dingin 7). Kulit pucat, sianosis
8). Output urine menurun
Aktivitas/istirahat
Sirkulasi
Integritas ego
Makanan/cairan
Nyeri/ketidaknyamanan
Pernapasan
(Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d
penurunan/sumbatanaliran darah koroner.
Pantau perubahankesadaran/keadaan mental
yangtiba-tiba seperti bingung, letargi,gelisah,
syok.
Pantau tanda-tanda sianosis, kulitdingin/lembab
dan catat kekuatannadi perifer.
Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman,
kerja otot aksesori, bunyi nafas)
Pantau fungsi gastrointestinal(anorksia,
penurunan bising usus,mual-muntah, distensi
abdomendan konstipasi)
Pantau asupan caiaran danhaluaran urine, catat
berat jenis
Pantau fungsi gastrointestinal(anorksia,
penurunan bising usus,mual-muntah, distensi
abdomendan konstipasi)
Pantau asupan caiaran danhaluaran urine, catat
berat jenis.
Kolaborasi pemeriksaanlaboratorium (gas darah,
BUN,kretinin, elektrolit)
Kolaborasi pemberian agenterapeutik yang
diperlukan
(Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d
perubahan frekuensi,irama dan konduksi listrik
jantung; penurunan
preload/peningkatantahanan vaskuler sistemik;
infark/diskinetik miokard, kerusakanstruktuaral
seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan
septum
Pantau TD, HR dan DN, periksadalam keadaan
baring, duduk dan berdiri (bila
memungkinkan)
Auskultasi adanya S3, S4 danadanya murmur.
Auskultasi bunyi napas.
Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah
dikunyah
Kolaborasi pemberian oksigensesuai
kebutuhan klien
Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok
sesuai indikasi.
Bantu pemasangan/pertahankan paten-si
pacu jantung biladigunakan