Kuliah 21-22 Desember 2015

Benda Asing Jalan Makan &

Jalan Nafas
Karsinoma Tonsil & Laring

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Benda Asing Jalan Makan

BENDA ASING FARING

Paling sering tertelan duri ikan
Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal
lidah, valekule
Gejala: sakit menusuk saat menelan
Tatalaksana: ekstraksi

Anatomi Esofagus
1. Sfingter krikofaring
~ VC 6 atau 16 cm dari GIA

2. Persilangan aorta
~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA

3. Persilangan bronkus
~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA

4. Sfingter kardia / diafragma

~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA

Otot Esofagus
1/3 atas
: otot bergaris
1/3 tengah : otot bergaris & polos
1/3 bawah : otot polos
Kontraksi longitudinal
esofagus memendek & lumen melebar
mendorong bolus turun
Kontraksi tranversal
lumen menyempit
mencegah regurgitasi bolus
Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner
5

Fisiologi

BENDA ASING ESOFAGUS

Predisposisi
Anak usia < 3 th (fase oral),
Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi
menelan ),
Kelalaian, Retardasi mental,
Kelainan anatomi esofagus
Jenis BA
makanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll
80% dapat melewati GIT tanpa masalah
7

...benda asing esofagus...

Patofisiologi
Benda / makanan terhenti di esofagus :
- terlalu besar bagi lumen esofagus
- ada bagian yg tajam & menancap
Lokasi berhentinya BA :
penyempitan fisiologis (just below) 90 %
penyempitan anatomis :
- krikofaring (70 %)
- persilangan aorta / bronkus (15 %)
- esofagus distal (15 %)

Benda Asing Esofagus

Lama

Tajam

Pressure necrosis

Lesi / nekrosis

Perforasi

Granulasi

Mediastinitis
10

Gejala & Tanda

Dipengaruhi
ukuran / bentuk / lokasi benda asing
ada / tidaknya komplikasi

Riwayat tertelan sesuatu disfagia, rasa ngganjal, muntah

Hipersalivasi
Tes minum :
- obstruksi total
: muntah
- obstruksi parsial : minum sedikit
Curiga Perforasi esofagus bila :
nyeri dada,
emfisema subkutis di leher / dada,
pneumomediastinum
11

Pemeriksaan
BA radio-opaque foto leher / thorax PA &
Lateral
BA radiolusen foto soft tissue leher thorax
abdomen
BA radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan
tulang, isi staples) foto esofagus dg barium +
kapas
Curiga perforasi esof foto esofagus dg
kontras yg dpt diserap

12

Diagnosis banding

Faringitis akut
Esofagitis

Bila BA belum dpt dipastikan

Tetap dianggap sebagai BA,
Lakukan esofagoskopi evaluasi
Antibiotik tanpa antinyeri

13

Tatalaksana
Ekstraksi dg esofagoskop
Bila gagal esofagotomi servikal / transtorakal
BA uang logam tdk gawat darurat, tetapi harus
diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal.
Esofagoskopi darurat bila :
terjadi komplikasi, mis. emfisema
benda asing tajam
benda asing baterai (< 4 jam)
Jangan dorong ke arah lambung krn :
bentuk / banyak benda asing ?
ada / tidak kelainan anatomis esofagus ?
30/01/17

laringology - dr.ERN

14

Laringoskopi

Esofagoskopi rigid

Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Sumbatan jalan nafas
3. Selulitis / abses periesofagus
4. Perforasi esofagus mediastenitis
5. Fistel trakea esofagus aspirasi
6. Ulserasi dan striktur esofagus

30/01/17

laringology - dr.ERN

16

Benda Asing Jalan Nafas

TRAKEA

Anatomi

pipa tulang rawan & otot kartilago krikoid

s/d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin
bentuk C
cincin trakea paling bawah meluas di bagian
inferior ke posterior diantara bronkus D-S
sebagai sekat karina
BRONKUS
Diameter D:S = 5:4 letak karina lebih ke kiri
Panjang D:S = 2,5 :5 cm
Jumlah ring D:S = (68): (912)
Deviasi terhadap trakea D:S = 25:45
Kecepatan aliran udara inspirasi D > S
Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran,
saat ekspirasi berbentuk ginjal
19

Fisiologi
Ventilasi / konduksi pasase udara
Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem)
Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT ,
kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag
alveolus)
Mengatur kardiovaskuler
Mengatur tekanan intrapulmonal
Mengatur CO2 darah
30/01/17

laringology - dr.ERN

20

BENDA ASING Jalan Nafas

Predisposisi
Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu,
kurang pengawasan)
Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah ,
demensia)
Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/ tertawa,
memegang benda dg gigi)
Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis &
kesadaran (sedasi, alkohol, kejang, stroke,
parkinson)

21

22

Patofisiologi
Mekanisme pertahanan
1. epiglotis & kart. aritenoid
menutup jalan napas saat menelan
2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis
bila ada benda mendekati korda
vokalis
3. refleks batuk
berusaha mengeluarkan BA yg
masuk jalan napas ok adanya impuls
aferen pd laring, trakea, bronkus

23

...patofisiologi...

24

25

Tahapan klinis aspirasi benda asing

Fase komplikasi

LARING

TRAKEA

Batuk paroksimal

Batuk hilang timbul

Parau, Disfoni-Afoni

Asthmatoid wheezing

Sesak nafas

Palpatory thud

Stridor inspirasi

Audible snap

Retraksi otot pernafasan

Dispnea

Gelisah

Retraksi otot pernafasan

Sianosis

Stridor inspirasi
Gelisah
Sianosis

BRONKUS

Batuk tidak produktif

produktif
Mengi (wheezing)
Perkusi : normal /
redup / hipersonor
sisi ipsilateral
Auskultasi : vesikuler
/ melemah
hipersonor sisi
ipsilateral

Mekanisme katup pada sumbatan bronkial.

A. Katup bebas ( bypass valve) memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi

dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya.B,C,

Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu
inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus.
Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses
yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif.
D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu
inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan
terjadinya atelektasis.

ANAMNESIS
1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu
- mendadak, hebat
- sianosis
(tersedak)
merupakan refleks watch dog reflex
benda asing dapat pindah tempat
anamnesis batuk selalu ada
2. Sesak napas inspiratoar
3. Suara parau (bila benda asing menempel di
k.vokalis / subglotik)
29

PEMERIKSAAN

Benda asing pada laring :

tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial :
distres/sesak napas
stridor inspirasi
retraksi: supraklavikular , suprasternal ,
interkostal , epigastrium
parau bila benda asing menempel
pada k. vokalis / subglotik
30

 Benda asing pada trakea :

batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat,
dispnea
adanya getaran akibat BA mengenai dd
trakea dan korda vokalis waktu BA
bergerak keatas/kebawah selama
respirasi / batuk
asthmatoid wheezing :
karena berkurangnya lumen trakea
suara napas D = S

31

Benda asing pada bronkus :

fase akut telah lewat
yang ada adalah gejala stadium II atau III
palpasi & perkusi :
gerak dada & suara napas pd sisi sakit
auskultasi : bila baru : normal
lama : ronki (+)
suara napas D tidak sama dg S

32

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
LEHER - THORAKS

Benda asing metal

Jika 1 tahapan disamping

menunjukkan hasil positif

- Foto polos PA dan lateral

Benda asing densitas rendah
- Tehnik soft tissue
Benda asing radiolusen
- Foto pada akhir inspiorasi dan
ekspirasi

4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
laringoskopi
bronkoskopi

Biplane fluoroscopy

bronkoskop kaku

Video fluoroscopy

bronkoskop fleksibel

30/01/17

33

DIAGNOSIS
Gejala & tanda sangat bervariasi
minimal / tidak spesifik sampai
gangguan pernapasan
Tgt pada : besar / kecil BA & tempat
Dx pasti : tindakan endoskopi
laringoskopi bronkoskopi

34

DIAGNOSIS BANDING

1. Laringo-trakeo-bronkitis akut
2. Asma bronkial

35

PENATALAKSANAAN

Prinsip :
BA di laring-trakea-bronkus harus
segera ekstraksi secara endoskopi
dlm keadaan yang paling optimum
dengan anestesia umum.

36

PENATALAKSANAAN
Dengan gejala obstruksi jalan napas :
Bila ada Benda Asing di Laring

- segera ekstraksi melalui laringoskopi

- bila gagal : bronkoskopi
- bila tak tersedia : trakeotomi
- bila obstruksi total : Heimlich maneuver

37

HEIMLICH MANEUVER

Hanya pada obstruksi laring yang total

Dasar :
dorongan

elevasi diafragma tiba-tiba

ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat

mendorong benda asing keluar

38

Prinsip Heimlich Maneuver

Akibat dorongan keatas,

akan terjadi elevasi
diafragma, sehingga
udara dalam paru
diharapkan akan dapat
mendorong BA keluar

39

CARA HEIMLICH MANEUVER

Melakukan pendorongan pada abdomen di
bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke
arah atas dengan cepat
Penderita berdiri :
dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari &
jari telunjuk menempel pada abdomen
Penderita berbaring :
dengan pangkal telapak tangan
Penderita anak :
dengan ujung jari telunjuk + jari tengah
40

Heimlich Manuver

Benda Asing di Trakea-Bronkus

Segera kirim ke RS yg dapat melakukan
bronkoskopi untuk ekstraksi BA
Bila secara endoskopi gagal :
torakotomi

42

Benda asing di trakea

- Relatif paling sering
usia terutama anak-anak,bisa juga
dewasa
- Ekstraksi benda asing dengan
bronkoskop
trakeotomi

30/01/17

laringology - dr.ERN

43

Benda asing di Bronkus

- Biasanya di bronkus kanan
- Ukuran benda asing agak kecil
sehingga dapat turun ke bronkus.
- Ekstraksi benda asing dengan
bronkoskop
trakeotomi
torakotomi
30/01/17

laringology - dr.ERN

44

KOMPLIKASI
1. Obstruksi total laring trakea
2. Atelektase ok obstruksi total
3. Emfisema
udara dapat masuk tapi tak dapat keluar
yaitu, bila : - edema (+)
- tumpukan sekret (+)
ok. waktu inspirasi lumen bronkus melebar
ekspirasi lumen bronkus mengecil
4. Bronkitis

45

Atelektasis Paru S

Setelah Ekstraksi
46

 obstruksi jalan napas total

- BA obstruksi total lumen jalan napas
- biasanya diatas karina
- distres respirasi akut :
bicara (-) , batuk (-), hipoksi
obstruksi jalan napas parsial
- BA tidak obstruksi total jalan napas
- biasanya distal dr karina
- batuk (+), sesak (+)

47

Karsinoma TONSIL

KARSINOMA TONSIL
Paling banyak jenis Squamous Cell Ca
kedua terbanyak adalah Lympoma
40 50 th
laki > perempuan

PENYEBAB ??
Faktor predisposisi:
A diet deficient in fruits and vegetables
Infection with HPV
Tobacco smoking
Ethanol use

50

- Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi

awal yang paling sering didapatkan dari
semua keganasan orofaring
- Penyebaran:
* Langsung mengenai arkus palatinus,
bagian basis dari lidah, dinding faring
dan hipofaring
* Penyebaran sepanjang periosteum
mandibula invasi ke m. Pterygoideus
dan masseter nyeri dan trismus

* Langsung kearah atap rongga mulut dan

meluas ke spatium submaksilaris
* Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup,
spatium parafaring, N. Hipoglossus,
N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior
meluas ke basis kranii

Stadium Ca Tonsil
berdasarkan UICC 2002

53

54

Terapi:
* Operasi
* Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau
post operatif atau radiasi sendiri
* Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan
radiasi

Karsinoma LARING

Karsinoma Laring
Definisi
Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik,
glotik, subglotik)

Etiologi
Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar
terhadap timbulnya karsinoma laring.
Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan
leher.
Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak
daripada wanita dengan perbandingan 10:1.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

1.Anamnesis
2.Pemeriksaan fisik
3.Pemerikaan penunjang :
- patologi anatomi
- radiologi / CT Scan

Anamnesis
Dini keluhan suara parau tidak sembuh2
Rasa ada yang tersangkut di tenggorok
Gejala lanjut keluhan sakit menelan / bicara,
sesak nafas yang bertambah berat dan
perlahansesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit
demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi
pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah
meluas ke faring atau esophagus.
Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang).
Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan
dan usia dewasa/tua rujuk ke dokter

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI)
atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui
tumor di laring.
Pemeriksaan leher :
Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran
kelenjar leher, laring dan tiroid.
Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada
membrane krikotiroid atau tirohioid, yang
merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra
laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid
menyebabkan tiroid membesar dank eras.
Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening
leher.

Pemeriksaan klinis
-Pemeriksaan laring dengan cara
Laringoskopi Indirek (cermin laring)
Laringoskopi Direk (laringoskop)
Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis,
glotis dan infra Glotis
-Pemeriksaan kelenjar leher
Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau
ada metastase /penjalarannya sampai di
axilla

Pemerisaan penunjang
1.Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis
keganasannya
95% Karsinoma sel skuamosa dengan
diferensiasi baik (Squamous Cell Ca Well diff)
2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru,
apakah ada metastase ke paru
3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan
tumor dan kerusakan / penjalarannya di
daerah laring

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING

TUMOR SUPRAGLOTIS
Tis
Karsinoma insitu
T1
Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara
masih baik
T2
Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan
glotis, pita suara masih bisa bergerak
T3
Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke
krikoid bagian belakang, dinding medial sinus
piriformis dan rongga pre epiglotis
T4
Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring,
jaringan lunak leher, merusak tulang rawan
tiroid

TUMOR GLOTIS
Tis
T1

T2

T3
T4

Karsinoma insitu
Tumor mengenai 1 atau 2sisi pita suara,
gerakan pita suara masih baik atau tumor di
komisura anterior atau posterior
Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis,
pita suara masih dapat bergerak atau sudah
terfiksir
Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksir
Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan
tiroid atau sudah keluar laring

TUMOR SUBGLOTIS
Tis
T1
T2
T3
T4

Karsinoma insitu
Tumor terbatas di daerah subglotis
Tumor meluas kepita suara, pita suara
masih bisa bergerak atau sudah terfiksir
Tumor di laring, pita suara terfiksir
Tumor luas dengan destruksi tulang rawan
tiroid dan jaringan lunak leher

Penjalaran ke kelenjar limfe leher

Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3

Kelenjar linfe tidak teraba

Secara klinis kelenjar tidak teraba
Secara klinis teraba1 kelenjar limfe ukuran
diameter 3cm ipsilateral
Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3-6cm
Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3cm tapi <6cm
Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6cm
Metastasis bilateral atau kontralateral
<6cm
Metastasis kelenjar limfe >6cm

METASTASE JAUH
Mx

Tidak terdeteksi

M0

Tidak ada metastase jauh

M1

Terdapat metastase jauh

STADIUM
Stadium 1

T1

N0

Stadium 2

T2

N0

Stadium 3

T3

N0

T1/2/3
T4
T1/2/3/4
T1/2/3/4

N1

Stadium 4

N0/1

N2/3
N1/2/3

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Penatalaksanaan
Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang
mengalami sesak nafas
Pembedahan :
Laringektomi parsial (LP)
Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi
dengan :
Diseksi leher fungsional (DLF)
Diseksi leher radikal (DLR)
Radioterapi dan kemoterapi

...penatalaksanaan...
1.Operatif (Stadium 2 3)
2.Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1)
3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4)
Operasi : Laringektomi parsial /total
Selanjutnya Rehabilitasi Suara

Stadium I
Stadium II
Stadium III

: radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT

: LP/LT
: dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR,
diikuti radiasi
Stadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi
Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI

PERKUMPULAN TUNA LARING