Self-Reporting Questionnaire-29

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut
berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika
Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk
membantu pemecahan masalah Anda.

No. Pertanyaan Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut?
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar?
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis?
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah?
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah
Anda menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan
cara tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran
Anda?
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang
orang lain tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali
kejadian bencana itu?
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
SRQ27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda
lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan
Anda?
Skoring/Penilaian :

 Untuk pertanyaan No 1 sd 20 Jika terdapat minimal 7 (tujuh) Jawaban YA,

maka sebaiknya dirujuk ke professional kesehatan jiwa (psikiater, psikolog,
dokter umum dan perawat yang sudah dilatih keswa)

 Untuk Pertanyaan N0. 21 sd 29 Jika terdapat 1(satu) saja Jawaban YA, maka
sebaiknya dirujuk ke professional kesehatan jiwa (psikiater, psikolog, dokter
umum dan perawat yang sudah dilatih keswa)
 Skrining Singkat dan Sederhana
Apakah Saya/Seseorang di Dekat Saya Mengalami Hal-hal
Berikut?

No. Ya Tidak
1. Merasa kuatir atau takut yang berlebihan?

2. Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang?

3. Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, atau

gemetar?

4. Merasa murung, mudah sedih?

5. Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap aktivitas

sehari-hari?

6. Sulit berkonsentrasi?
7. Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit
kepala, atau keluhan fisik lain yang berkepanjangan?

8. Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-pikiran

yang tidak masuk akal (merasa seseorang bermaksud
mencelakai, curiga berlebihan, orang-orang
membicarakan dirinya)?
9. Melihat bayangan atau mendengar suara-suara yang
tidak jelas sumbernya (halusinasi)?

10. Menggunakan alkohol atau narkoba?

Bila jumlah jawaban ”YA”:

Sebanyak 5 (lima) atau lebih pada pertanyaan 1-7
Atau
Sebanyak 1 atau lebih pada pertanyaan 8-10

Sebaiknya menghubungi seseorang untuk mendapatkan bantuan

Skrining Quesioner untuk Anak dan Remaja Usia 4 – 17 tahun
(Modified SDQ for screening in Puskesmas)
Untuk anak usia 4 – 10 tahun diisi oleh orang tua atau pengasuh/guru
Untuk nak usia 11 – 17 tahun diisi sendiri

No. PERNYATAAN Tidak Kadang Sering

pernah – kali
Kadang
1 2 3 4 5
1. Gelisah, hiperaktif, tidak bisa diam
untuk waktu lama
2. Sering mengeluh sakit kepala,
sakit perut atau sakit-sakit lainnya
3. Sering sulit mengtendalikan
kemarahan
4. Cenderung menyendiri atau lebih
suka bermain sendiri
5.* Umumnya bertingkah laku baik,
biasanya melakukan apa yang
disuruh atau diminta oleh orang
lain
6. Cemas atau sering kuatir terhadap
apapun
7. Terus menerus bergerak dengan
resah atau mengeliat-geliat
8.* Mempunyai satu atau lebih teman
baik
9. Sering berkelahi dengan anak lain
atau menintimidasi mereka
10. Sering menangis, merasa tidak
bahagia atau sedih
11.* Pada umumnya disukai oleh anak
lain
12. Perhatian mudah teralih, tidak
dapat berkonsentrasi
13. Mudah kehilangan rasa percaya
diri, gugup dalam situasi yang
baru (atau sulit terpisah dari
orangtua atau pengasuh)
14. Sering berbohong atau berbuat
 curang
15. Diganggu, dipermainkan, atau
diintimidasi oleh anak lain
16.* Sebelum melakukan sesuatu
berpikir dahulu tentang akibatnya
17. Mencuri dari rumah, sekolah atau
tempat lain
18. Lebih mudah berteman dengan
orang dewasa daripada anak-
anak lain
19. Mudah takut atau banyak yang
ditakuti
20.* Mampu memperhatikan dengan
baik, mampu menyelesaikan
tugas atau pekerjaan sampai
selesai
Skor setiap kolom
Jumlah Skor Total (kolom 3+4+5)

Cara Skoring :
1. Pernyataan yang nomornya tidak diberi tanda bintang (*),
nilainya sbb : Tidak pernah = 0, Kadang-kadang = 1 dan sering
kali = 2
2. Pernyataan yang nomornya diberi tanda bintang (*) atau
berwarna merah, nilainya sbb : Tidak pernah = 2, kadang-kadang
1, Sering kali = 0
3. Jumlah skor masing-masing nomor pernyataan
4. Kemudian jumlahkan hasil skor dari nomor 1 sd 20

Penilaian :
1. Untuk anak 4 – 10 tahun batas skor total = 14 atau lebih
menandakan perlu berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau professional
kesehatan jiwa
2. Untuk anak 11 – 17 tahun batas skor total = 16 atau lebih
menandakan perlunya berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau
prfessional kesehatan jiwa