Anda di halaman 1dari 1

RSU IBU KARTINI

FORM PERMINTAAN ALAT KESEHATAN


UNIT TANGGAL

NO NAMA ALAT KESEHATAN SPESIFIKASI JUMLAH KET

Diterima oleh, Tindak Lanjut: Diajukan oleh,


( ) Diajukan dalam Usulan Alkes Tahunan ke DinKes (A)
( ) Pengadaan sendiri melalui dana Kapitasi (B)

Catatan : ...........................................................
(.............................) ........................................................................... (............................)

RSU IBU KARTINI

FORM PERMINTAAN ALAT KESEHATAN


UNIT TANGGAL

NO NAMA ALAT KESEHATAN SPESIFIKASI JUMLAH KET

Diterima oleh, Tindak Lanjut: Diajukan oleh,


( ) Diajukan dalam Usulan Alkes Tahunan ke DinKes (A)
( ) Pengadaan sendiri melalui dana Kapitasi (B)

Catatan : ...........................................................
(.............................) ........................................................................... (............................)

Anda mungkin juga menyukai