TETANUS TOXSOID
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :1-4
UPT Wahyu Handoyo, SKM,MPH
PUSKESMAS NIP.19671025 198703 1003
BAYAN
Tgl. Terbit :
Halaman :1-2
UPT Wahyu Handoyo,SKM,MPH
PUSKESMAS NIP.19671025 198703 1003
BAYAN
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersiapkan alat?
2 Apakah Petugas memanggil pasien untuk
identifikasi: Nama, umur, alamat?
3 Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi
makanan/ obat atau vaksin TT?
4 Apakah Petugas menyedot vaksin, meluarkan
udara dengan posisi tegak lurus, apabila ada
udara telah berkumpul diatas dorong
pistonnya sampai gelembung udara keluar
dan vaksin tepat pada skala 0,5 ml?
5 Apakah Petugas membuka pakaian yang
menutup lengan kiri?
6 Apakah Petugas menentukan penyuntikan
1/3 bagian lengan kiri?
7 Apakah Petugas membersihkan lengan
dengan kapas air hangat?
8 Apakah Petugas melakukan tekhnik
penyuntikan dengan cara intramuscular/
subkutan dalam?
9 Apakah Petugas menjelaskan pada pasien
bila ada efek samping dari vaksinasi segera
kembali ke puskesmas?
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
10 Apakah Petugas menjelaskan pada pasien
bahwa setiap ibu hamil, WUS harus
mendapat imunsasi TT lengkap sebanyak 5x
dengan interval benar?
11 Apakah Petugas mencatat hasil imunsasi di
buku register imunisasi ?
CR : …………………………%.
Bayan,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)