No. Dokumen :
Tgl. Terbit :
Halaman :1-2
UPT Wahyu Handoyo, SKM,MPH
PUSKESMAS NIP.19671025 198703 1003
BAYAN
6. Bagan alir
Memanggil
pasien
Mempersilahkan pasien
duduk
Kapan imunisasi
Penjelasan
metode
Pasien pulang
Halaman :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan
alat?
2 Apakah Petugas memanggil pasien?
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien
duduk?
4 Apakah Menanyakan kepada klien berapa kali
imunisasi dan kapan dilakukan terakhir
imunisasi?
5 Apakah Memberi penjelasan metode imunisasi
yang tersedia?
6 Apakah Memberikan penjelasan efek samping
dari imunisasi?
7. Apakah Memberi kesempatan pada pasien
untuk bertanya?
8 Apakah petugas mempersilahkan pasien
pulang?
CR : …………………………%.
Bayan,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)