Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................……………………………………………...…
Tempat/Tanggal Lahir : .................................……………………………………………...…
Pekerjaan : .................................……………………………………………...…
Agama : .................................……………………………………………...…
Jenis Kelamin : .................................……………………………………………...…
Alamat Lengkap : .................................……………………………………………...…
.................................……………………………………………...…
.................................……………………………………………...…
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kabupaten
………………….…… Kecamatan………………….…… Kelurahan ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

............…………, ………………… 2023

Mengetahui :
Ketua/Pengurus RT Yang Menyatakan

............................. .............................

Keterangan :
Mohon diisi dengan tulisan tangan dan huruf kapital