sample tulis borang

permohonan BSN Micro/i APPLICATION FORM

BORANG PERMOHONAN BSN Micro/i
Branch Code / Kod Caw.

Staff ID

Islamic / Islamik Conventional / Konvensional Scheme / Skim :

Individual / Individu Non-Individual / Bukan Individu Registered in Sabah / Sarawak :

Together with this application, I wish to apply for / Bersama dengan permohonan ini, saya ingin memohon
BSN Credit Card/i Others
Kad Kredit/i BSN Lain-lain

PLEASE WRITE IN CAPITAL LETTERS AND (√) AS APPROPRIATE

SILA TULIS MENGGUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN (√) PADA RUANG YANG BERKENAAN
FINANCING DETAILS / MAKLUMAT PEMBIAYAAN

Financing Amount / Amaun Pembiayaan RM . Source of Information

Sumber Maklumat
AMOUNT Financing Purpose / Tujuan Pembiayaan Working Capital
Modal Kerja
Asset Acquisition
Perolehan Aset
q Promotion Letter q Social
Surat Promosi
Media
Sosial Media
Telemarketing
q Telemarketing

PERMOHONAN Tenure (Months) / Tempoh (Bulan) q Newspaper

Surat Khabar
q Television / Radio
Televisyen / Radio
q Referrals
Perujuk
BSN GIRO/i Account No. Supplier Product Talk Session Others
No. Akaun BSN GIRO/i q Pembekal q Sesi Penerangan Produk q Lain-lain

A l APPLICANT DETAILS / MAKLUMAT PEMOHON

PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI
Title / Gelaran Name / Nama

MAKLUMAT Mr. / Encik

Others / Lain-lain
Mrs. / Puan Miss / Cik

PEMOHON NRIC No. Date of Birth (ddmmyyyy) Age

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir (hhbbtttt) Umur

Others Old IC No. Police / Army Yes / Ya No. of dependents

No. KP Lama Polis / Tentera Gender Male / Lelaki Bumiputera
Lain-lain Jantina No / Tidak Bil. Tanggungan
Female / Perempuan
Race Malay Chinese Indian Others
Mobile Phone No. Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
-
No. Tel. Bimbit
Marital Status Single Married Others
Residential Phone No. - Status Perkahwinan Bujang Berkahwin Lain-lain
No. Tel. Kediaman

Email/ Emel

Permanent Address / Alamat Tetap

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Residential Type / Jenis Kediaman Own / Sendiri Family / Quarters / Keluarga I Kuarters Rental / Sewa Others / Lain-lain
Mailing Address (if different from above) / Alamat Surat Menyurat (jika berbeza dari atas)

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri

B l SPOUSE DETAILS / MAKLUMAT PASANGAN

Spouse's Name / Name Pasangan Date of Birth (ddmmyyyy)

Tarikh Lahir (hhbbtttt)

MAKLUMAT
PASANGAN NRIC No.
No. KP
Age
Umur
Mobile Phone No.
No. Tel. Bimbit -

BAGI YANG Others

Lain-lain
Old IC No.
No. KP Lama
Police / Army
Polis / Tentera
Office Phone No..
No. Tel. Pejabat
-

SUDAH
BERKAHWIN Occupation / Pekerjaan

Employer's Name / Nama Majikan

Office Address / Alamat Pejabat

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Email/ Emel

JIKA TIDAK BERKENAAN SILA ABAIKAN TIDAK PERLU ISI

MAKLUMAT

FU0U-03(0418)-B
 JIKA TIDAK BERKENAAN SILA ABAIKAN
TAK PERLU ISI MAKLUMAT
C| BUSINESS DETAILS / MAKLUMAT PERNIAGAAN
Company's Name / Nama Syarikat

MAKLUMAT
SSM Business Registration No. / No. Pendaftaran Perniagaan Ownership (%)
Peratus Pemilikan
Date of Registration
Tarikh Didaftarkan (ddmmyyyy)

No. of Part Time Employee Length of Business Operation Years

Business License No. / No. Lesen Perniagaan Bil. Pekerja Sambilan Tempoh Perniagaan Beroperasi Tahun
No. of Full Time Employee
Bil. Pekerja Tetap
Premise Address / Alamat Premis

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Office Phone No. / No. Tel. Pejabat - Office Fax No. / -
No. Faks Pejabat
Office Email / Emel Pejabat

Other Business (if any)

Lain-lain Perniagaan (jika ada)
Business Type / Jenis Perniagaan

APPLICANT ADDITIONAL DETAILS / MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON

If you are introduced by BSN employee, please provide the name / Jika anda diperkenalkan oleh kakitangan BSN, sila berikan nama berkenaan

If your children / spouse / parents are an employee of BSN or any of BSN subsidiaries, please provide the name
Jika anak / pasangan /ibu bapa adalah pekerja BSN atau mana-mana anak syarikat BSN, sila nyatakan nama

Existing Financing Information Update (*if BSN, please state financing acc no)
Pengemaskinian Informasi Pembiayaan sedia ada (*jika BSN, sila nyatakan no akaun pembiayaan)

Type of Financing Financing Amount Applicant / Guarantor Monthly Installment Current Balance End Date of Financing
No. Bank Jenis Pembiayaan Jumlah Pembiayaan Pemohon / Penjamin Ansuran Bulanan Baki Pembiayaan Tarikh Tamat
Semasa Pembiayaan

Existing BSN Financing Acc. No.

No. Akaun Pembiayaan BSN sedia ada

D| REFEREE DETAILS / MAKLUMAT PERUJUK

PREMISE OWNER DETAILS / MAKLUMAT PEMILIK PREMIS

ISI
Title / Gelaran Name / Nama
Mr. / Encik Mrs. / Puan Miss / Cik

MAKLUMAT Others / Lain-lain

PEMILIK Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon

Residential Phone No. Mobile Phone No.
PREMIS No. Tel. Kediaman
-
No. Tel. Bimbit
-

BUSINESS SUPPLIER DETAILS / MAKLUMAT PEMBEKAL

Title / Gelaran Name / Nama
MAKLUMAT Mr. / Encik Mrs. / Puan Miss / Cik

PEMBEKAL Others / Lain-lain

Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon

Residential Phone No. - Mobile Phone No. -

No. Tel. Kediaman No. Tel. Bimbit

RELATIVE 1 DETAILS (not living with applicant) / MAKLUMAT SAUDARA 1 (tidak tinggal bersama)
Title / Gelaran Name / Nama
SAUDARA / Mr. / Encik Mrs. / Puan Miss / Cik
KELUARGA Others / Lain-lain

YANG TIDAK Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon

TINGGAL Residential Phone No. - Mobile Phone No. -

No. Tel. Kediaman
BERSAMA
No. Tel. Bimbit

FU0U-03(0418)-B
 JIKA TIDAK BERKENAAN SILA ABAIKAN
TIDAK PERLU ISI MAKLUMAT
RELATIVE 2 DETAILS (not living with applicant) / MAKLUMAT SAUDARA 2 (tidak tinggal bersama)
SAUDARA / Title / Gelaran
Miss / Cik
Name / Nama
Mr. / Encik Mrs. / Puan
KELUARGA Others / Lain-lain
YANG TIDAK Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon
TINGGAL Residential Phone No. - Mobile Phone No. -
BERSAMA No. Tel. Kediaman No. Tel. Bimbit

E l GUARANTOR DETAILS / MAKLUMAT PENJAMIN

GUARANTOR 1 DETAILS / MAKLUMAT PENJAMIN 1

MAKLUMAT Title / Gelaran Name / Nama

Mr. / Encik Mrs. / Puan Miss / Cik
PENJAMIN Others / Lain-lain
TAMBAHAN Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon
ATAU NRIC No. Date of Birth (ddmmyyyy) Age
PARTNER No. Kad Pengenalan
Others Old IC No. Police / Army
Tarikh Lahir (hhbbtttt) Umur

ATAU Lain-lain No. KP Lama Polis / Tentera

Gender Male / Lelaki Bumiputera Yes / Ya No. of dependents

DIRECTOR Jantina Female / Perempuan No / Tidak Bil. Tanggungan

Mobile Phone No. Race Malay Chinese Indian Others

Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
No. Tel. Bimbit
Residential Phone No. Marital Status Single Married Others
No. Tel. Kediaman Status Perkahwinan Bujang Berkahwin Lain-lain

Occupation / Pekerjaan

Email / Emel

Permanent Address / Alamat Tetap

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri
Mailing Address (if different from above) / Alamat Surat Menyurat (jika berbeza dari atas)

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri

GUARANTOR 2 DETAILS / MAKLUMAT PENJAMIN 2

Title / Gelaran Name / Nama
Mr. / Encik Mrs / Puan Miss / Cik

Others / Lain-lain

Relationship With Applicant / Hubungan Dengan Pemohon

NRIC No. Date of Birth (ddmmyyyy) Age
No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir (hhbbtttt) Umur
Others Old IC No. Police / Army
Lain-lain No. KP Lama Polis / Tentera
Gender Male / Lelaki Bumiputera Yes / Ya No. of dependents
Jantina Female / Perempuan No / Tidak Bil. Tanggungan

Mobile Phone No. Chinese Indian Others

No. Tel. Bimbit Race Malay
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
Residential Phone No.
No. Tel. Kediaman Marital Status Single Married Others
Status Perkahwinan Bujang Berkahwin Lain-lain
Occupation / Pekerjaan

Email / Emel

Permanent Address / Alamat Tetap

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri

Mailing Address (if different from above) / Alamat Surat Menyurat (jika berbeza dari atas)

Postcode City State

Poskod Bandar Negeri

FU0U-03(0418)-B
 SILA ABAIKAN PAGE DIBAWAH

F l BUNDLING PRODUCTS / PROMOSI PRODUK

CREDIT CARD APPLICATION / PERMOHONAN KAD KREDIT
I wish to apply for / saya ingin memohon : Islamic Credit Card / Kad Kredit Islamik Conventional Credit Card / Kad Kredit Konvensional
Card Type / Jenis Kad :

Co-Brand Cards / Kad Jenama Bersama:

BSN Visa Platinum BSN MasterCard Platinum
BSN Visa Gold BSN MasterCard Gold AIAFAM-BSN Visa Platinum Business
BSN Visa Classic BSN MasterCard Classic Other BSN Credit Card

Name to appear on card / Nama di atas kad

(Maximum 19 characters / Tidak melebihi 19 huruf)

Mother's Full Name (for security verification)

Nama Penuh Ibu (untuk pengesahan keselamatan)

Please send my statement to / Sila hantar penyata saya ke Home / Rumah Office / Pejabat Email / Emel
Please send my card to / Sila hantar kad saya ke Home / Rumah Office / Pejabat Collect at Branch / Pengambilan kad di Cawangan

G l DECLARATION / DEKLARASI
FOR MICRO/i PRODUCTS / UNTUK PRODUK MICRO/i

I hereby declare that I have read and understand the terms and conditions of the product(s) applied herein and further declare that :-
Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami syarat-syarat permohonan ini. Saya mengakui bahawa :-

a. I am above 21 and under 65 years of age and there is no legal action has been charged or taken against me.
Saya berusia lebih 21 tahun dan kurang daripada 65 tahun dan tiada sebarang tindakan mahkamah yang dikenakan ke atas saya.
b. All information given by me are true and I have not withheld any material fact.
Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat.
c. In the event this application is approved and the information given by me is found to be false, the Bank reserves its right to cancel the facility or
impose any other condition on me.
Bank berhak menarik balik fasiliti tersebut atau mengenakan sebarang syarat lain ke atas saya, jika maklumat yang diberikan tidak benar.
d. I understand that the Bank reserves the absolute right to approve or decline this application as the Bank deems fit without assigning any reason.
Saya faham bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan ini tanpa menyatakan sebarang alasan.
e. I hereby declare that:
Saya dengan ini mengisytiharkan:

I am connected to Bank Simpanan Nasional as follows :

Saya mempunyai kaitan dengan Bank Simpanan Nasional seperti berikut:-

(a) To be completed by the individual applicant (if applicable) / Untuk dilengkapkan oleh pemohon individu (jika berkenaan).

I/we ................................................................................................................................. have close relatives who is/are a staff of the Bank, particulars
of which are as follows:
Saya/kami.................................................................................................................................. mempunyai saudara terdekat yang bertugas sebagai kakitangan di Bank,
maklumat adalah seperti berikut:

(b) To be completed by the applicant company / firm / partnership only (if applicable)./ Untuk dilengkapkan oleh syarikat / firma / perkongsian pemohon sahaja
(jika berkenaan).

................................................................................................................................. being director(s) / partner(s) / sole proprietor of the applicant

company / partnership / firm do have close relatives who is / are a staff of the Bank, particulars of which are as follows :
.................................................................................................................................. sebagai pengarah / rakan kongsi / pemilik tunggal / perkongsian / firma
mempunyai saudara terdekat yang bertugas sebagai kakitangan di Bank, maklumat adalah seperti berikut :

Name of Connected Party NRIC / Passport No. Nature of Relationship

Nama Pihak Berkaitan No KP / Pasport Jenis Perhubungan

To the best of my knowledge, I am not connected to Bank Simpanan Nasional in any of the way listed below:
Berdasarkan pengetahuan saya, saya tidak mempunyai kaitan dengan Bank Simpanan Nasional melalui apa-apa cara yang disenaraikan di bawah:
(a) I am not related/ connected to any employee, director of BSN or any of its subsidiary.
Saya tidak mempunyai sebarang pertalian dengan mana-mana kakitangan, pengarah atau anak syarikat BSN.
(b) I am not a contractor, vendor, supplier OR have any commercial transactions, contract or outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries.
Saya bukan kontraktor, vendor, pembekal ATAU mempunyai apa-apa urus niaga komersial, kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.
(c) None of my family member* (either personally or through their firm or company) is a contractors, vendors, suppliers or has any commercial
transactions, contract or outsourcing dealings with BSN or any of its subsidiaries.
Tiada ahli keluarga* saya (sama ada secara peribadi atau melalui firma atau syarikat) adalah kontraktor, vendor, pembekal ATAU mempunyai apa-apa urus niaga komersial,
kontrak atau urusan penyumberan luar dengan BSN atau anak syarikatnya.

* "family members" refers to spouse, parent, parent in-law, child (including adopted child and stepchild), spouse of his child, brother, sister, spouse of
brother and sister or any dependents
* "ahli keluarga" merujuk kepada suami atau isteri, ibubapa, ibubapa mertua, anak (termasuk anak angkat dan anak tiri) serta menantu, adik-beradik lelaki dan perempuan
serta ipar atau mana-mana tanggungan

f. I hereby consent and authorise the Bank to process my personal information and disclose any information in connection with this application(s) to any
bureau, board or agency established by the Bank Negara Malaysia (BNM) such as the Central Credit Bureau (CCRIS), Dishonoured Cheques Information
System (DCHEQS), RAM Credit Information (RAMCI), the Association of Banks in Malaysia or any other authorities, including but not limited to any
subsidiary of the Bank and any related party which the Bank deem appropriate for the purposes of processing this application.
Saya dengan ini memberi persetujuan dan kebenaran kepada pihak Bank untuk memproses maklumat peribadi saya dan menzahirkan apa-apa maklumat berkaitan permohonan ini
kepada mana-mana biro, lembaga atau agensi yang ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia seperti Biro Kredit Pusat (CCRIS),Sistem Maklumat Cek Tidak Laku (DCHEQS),
Maklumat Kredit (RAMCI), Persatuan Bank-bank Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa lain, termasuk mana-mana anak syarikat Bank dan mana-mana pihak yang difikirkan wajar
oleh pihak Bank untuk tujuan pemprosesan permohonan ini.

FU0U-03(0418)-B
 g. Please choose one / Sila pilih salah satu

I hereby CONSENT and AUTHORISE the Bank to disclose and share my information for the purpose of cross selling, marketing and promotional
activities with any party, including but not limited to the Bank’s subsidiaries, service providers or strategic business partners.
Saya dengan ini BERSETUJU dan MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran
dan aktiviti promosi dengan mana-mana pihak termasuk tetapi tidak terhad kepada anak syarikat Bank, pembekal perkhidmatan, dan rakan kongsi perniagaan strategik.

I hereby DO NOT CONSENT and DO NOT AUTHORISE the Bank to disclose and share my information for the purpose of cross selling, marketing
and promotional activities with any party.
Saya dengan ini TIDAK BERSETUJU dan TIDAK MEMBENARKAN pihak Bank menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya yang relevan untuk tujuan jualan
silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan mana-mana pihak.

h. I have read and agreed with the Bank Privacy Notice which can be obtained from the www.mybsn.com.my
Saya telah membaca dan bersetuju dengan Notis Privasi Bank yang boleh diperolehi dari www.mybsn.com.my

i. I hereby undertake that I will not use this facility to channel any proceeds from unlawful activities and I agree to provide the Bank with all information
and documents, as and when required by the Bank, for the purpose of my identification or verification of the source of my fund to comply with the
relevant Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 requirements.
Saya dengan ini mengaku janji bahawa saya tidak akan menggunakan fasiliti ini untuk menyalurkan apa-apa hasil daripada aktiviti-aktiviti haram dan saya juga bersetuju untuk
membekalkan semua maklumat dan dokumen-dokumen, sebagaimana dan apabila dikehendaki oleh Bank, untuk tujuan pengenalan diri saya atau pengesahan sumber dana
bagi mematuhi keperluan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001.

j. If there are any changes to your personal information, BSN reserve the right to update your information in our system based on your feedback. We
strive to ensure that our customer’s information is accurate and updated. In order to ensure the records are accurate, we encourage you to inform us if
there are any changes to your information.
Jika terdapat sebarang perubahan maklumat peribadi anda, pihak BSN berhak untuk mengemaskini maklumat tersebut di sistem kami berdasarkan aklumbalas anda. Kami
sentiasa berusaha untuk memastikan maklumat pelanggan kami adalah tepat dan terkini. Demi memastikan ketepatan maklumat tersebut, adalah sangat penting untuk anda
memaklumkan kepada kami jika terdapat sebarang perubahan maklumat.

FOR CREDIT CARDS / UNTUK KAD KREDIT

a. I agree to be bound by all the terms and conditions of the BSN Visa/MasterCard Agreement and all future amendments thereto.This application shall
form my agreement with BSN for the use of my BSN Visa/MasterCard Credit Card.
Saya bersetuju kepada segala terma-terma dan syarat-syarat Perjanjian BSN Visa/MasterCard dan sebarang pindaan pada masa akan datang. Borang permohonan ini akan
dianggap sebagai perjanjian saya dengan BSN bagi penggunaan Kad Kredit Visa/MasterCard BSN.
b. The Principal Cardholder shall be liable to the Bank for all charges due and payable to the Bank arising from the use of the Card or Supplementary
Card provided.
Pemegang Kad Utama (Principal Cardholder) hendaklah bertanggungjawab kepada Bank terhadap segala caj yang patut dan perlu dibayar kepada Bank yang timbul
berhubung penggunaan Kad Utama atau Kad Tambahan (Supplementary Card) yang disediakan.
c. YES, I/We have read and agreed on the content stated in the Product Disclosure Sheet (PDS) obtained from the Bank (Via Sales Executive,
Branch or www.mybsn.com.my) / YA, saya/kami telah membaca dan bersetuju dengan isi kandungan Penyata Pendedahan Produk (PPP) yang diperolehi daripada Bank (melalui
Eksekutif Jualan, Cawangan atau www.mybsn.com.my)

Applicant's Signature Guarantor 1's Signature

Tandatangan Pemohon Tandatangan Penjamin 1

SIGN PEMOHON SIGN PENJAMIN 1

ATAU
PARTNER
Date (ddmmyyyy)
Tarikh (hhbbtttt)
ATAU Date (ddmmyyyy)
Tarikh (hhbbtttt)
DIRECTOR
COP SYARIKAT DISINI Guarantor 2's Signature
Tandatangan Penjamin 2

SIGN PENJAMIN 2
ATAU
PARTNER
ATAU Date (ddmmyyyy)
Tarikh (hhbbtttt)

DIRECTOR
H l FOR BANK USE ONLY/ UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA
To be filled by BSN representative / Untuk diisi oleh wakil BSN
Financing Type / Jenis Pembiayaan SIGN PEGAWAI BANK SAHAJA
TemanMesra TemaNiaga TemanNiaga-i PKBC PKBC-i Others / Lain-lain

I hereby declare that the followings are true and correct to the best of my knowledge :-
Saya dengan ini mengisytiharkan berikut adalah benar dan betul berdasarkan pengetahuan saya :-
1. I have sighted the Identity Card for both the applicant and guarantor.
Saya telah melihat Kad Pengenalan untuk kedua-dua pemohon dan penjamin.
2. I have verified that the information furnished by the customer is true and correct to
the best of my knowledge.
Saya telah mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pelanggan adalah benar dan betul
berdasarkan pengetahuan saya. Staff's Signature and Stamp /
3. I confirmed that the financing application form was signed by the customer. Tandatangan dan Cop Kakitangan
Saya mengesahkan bahawa borang permohonan pembiayaan telah ditandatangani oleh pelanggan. Date (ddmmyyyy)
Tarikh (hhbbtttt)

JIKA TIDAK BERKENAAN SILA ABAIKAN

FU0U-03(0418)-B