SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFIYAN HILMI ST,

Alamat : Dsn Weresah Ds Grabagan RT.16/RW.03, Tulangan, Sidoarjo

Pekerjaan : Swasta

Selaku perencana rancang bangun JL. GRAHA WRINGIN ANOM PERMAI BLOK A NO.23
KAB. GRESIK

Dipergunakan sebagai : PRA SYARAT IMB ( BANGUNAN RUMAH TINGGAL

SEDERHANA 1 LANTAI )

dengan ini menyatakan sebenarnya :

1. Perencanaan konstruksi telah direncanakan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang

berlaku.
2. Menjamin perencanaan konstruksi mampu menahan semuan beban yang ada dan
dapat dipertanggungjawabkan.
3. Bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan konstruksi yang menyangkut
kekuatan dan kekokohan konstruksi dari kegagalan konstruksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun
juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten
Gresik.

Sidoarjo, 27 Juni 2022

Yang menyatakan,

ALFIYAN HILMI ST