LEMBAR KUISIONER DAN OBSERVASI PENGARUH TEKNIK RELAKSASI

GUIDED IMAGERY TERHADAP PERUBAHAN INTENSITAS NYERI

MENSTRUASI (DISMENOREA) PADA ANAK REMAJA PUTRI

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah biodata anda
2. Pada data penunjang jawablah pertanyaan secara tepat dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang telah disediakan !
3. Pada data khusus beri tanda silang (X) pada nomor yang menggambarkan tentang uraian
identitas nyeri yang anda alami sekarang dan jawablah pertanyaan yang menyertainya.
B. DATA DEMOGRAFI
No. Responden : .......... (di isi oleh peneliti)
Tanggal Pengisian :
1. Nama (Inisial) :
2. Umur anda sekarang :
3. Alamat lengkap :
4. No. Telp/hp :
5. Usia pertama menstruasi :
6. Lama menstruasi (hari) :
7. Siklus menstruasi (hari) :
8. Dukungan sosial dan keluarga

Ada Tidak
9. Tindakan anda saat mengalami dismenorea

Ada Tidak
C. DATA KHUSUS
1. Diisi sebelum dilakukan teknik relaksasi guided imagery
a. Lingkarilah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri dismonore yang
anda alami sekarang, semakin besar angka maka semakin berat nyeri yang dirasakan.

Keterangan:
Nilai 0 = Tidak nyeri
Nilai 1-3 = Nyeri ringan
Nilai 4-6 = Nyeri sedang
Nilai 7-10 = Nyeri berat
2. Diisi setelah dilakukan teknik relaksasi guided imagery
b. Lingkari yang lingkarilah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri
dismenore yang anda alamai sekarang, semakin besar angka maka semakin berat nyeri yang
dirasakan.

Keterangan:
0 : Tidak ada keluhan nyeri haid/kram pada perut bagian bawah
1-3 : Terasa kram pada perut bagian bawah, masih dapat ditahan, masih dapat melakukan
aktivitas, masih dapat berkonsentrasi belajar.
4-6 : Terasa kram pada perut bagian bawah, nyeri menyebar ke pinggang, kurang nafsu
makam, sebagian aktivitas dapat terganggu, sulit/susah  berkonsentrasi belajar.
7-9 : Terasa kram berat pada perut bagian bawah, menyebar ke pinggang,  paha atau
punggung, tidak ada nafsu makan, mual, badan lemas, tidak  kuat beraktivitas, tidak dapat
berkonsentrasi belajar.
10 : Terasa kram yang berat sekali pada perut bagian bawahm nyeri menyebar ke pinggang,
kaki, dan punggung, tidak mau makan, mual, muntah, sakit kepala, badan tidak ada tenaga,
tidak bisa berdiri atau  bangun  bangun dari tempat tidur, tidak dapat beraktifitas, beraktifitas,
terkadang terkadang sampai  pingsan (Flaherty dalam Ningsih, 201  pingsan (Flaherty dalam
Ningsih, 2011).
3. Bagaimanakah perasaan anda setelah mengikuti terapi deep breathing relaxation?
Jawaban :