FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

DEKOMENTASI S/D STERILISASI

FROM NO : ……………. PENGEMASAN S/D STERILISASI
UNIT KERJA : ……………. KEMASAN SIAP STERILISASI

No. NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Barang Steril Barang Kotor / Bersih
Menyerahkan : Menyerahkan :

Nama : ………….. TTD : …….. Nama : ………….. TTD : ……..

Menerima : ………….. Menerima : …………..

Nama : ………….. TTD : ……… Nama : ………….. TTD : ………

Serah terima barang steril pukul
Serah terima, pukul :
Pengambilan menggunakan form ke satu Pengambilan barang steril, Pukul: ………

CATATAN : Sterilisasi No. =……… Cycle =…….

Form permintaan sterilisasi

Catatan: form rangkap 2 (putih, merah)