SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Semarang sebagai berikut :

1. Nama : SUMARNI
2. NIM
:
G3E022015

3. Program Studi

: Profesi Pendidikan Profesi Bidan / FIKKES

4. Jenis Kelamin
:
Perempuan

5. Tempat Tanggal
Lahir

: Kulonprogo , 04-01-1960
6. Nama Ibu Kandung
:
Supini

7. NIK-KTP

: 3374154401600003

8. Kode Kecamatan :
36316

9. Alamat Domisili

Jalan Candi Berlian Iii/41, Kec. Ngaliyan Kota Semarang Telp.

085842014588

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data pokok nama dan lain lain
yang saya isikan di sistem informasi Akademik Universitas Muhammadiyah Semarang
(SiAmus) adalah data yang sebenarnya dan sesuai dengan Dokumen Kependudukan.

Apabila ternyata dikemudian hari data yang diisikan tidak benar, maka saya
bertanggungjawab penuh atas kesalahan tersebut dan akan memperbaikinya sesuai
prosedur yang ada.

Semarang, 19 Mar 2023

Yang Menyatakan

SUMARNI