Ketua Rukun Tetangga Rt.04 – Ketua Rukun Warga Rw 01 Kp.

Situ Beureum Kel Bojong

Kerta Kecamatan Bogor Selatan
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO : …./ …. / ……
Yang bertadantangan di bawah ini ketua Rt 04 – Rw 01 Kp. Siti Beureum Kel.Bojong
Kerta Kec. Bogor Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
No NIK :
Pekerjaan :
Status :
Warga Negara :
Orang tersebut di atas adalah benar- benar warga kami dalam berdomisili di Rt 04 / 01
Kel.Bojong Kerta Kec.Bogor Selatan surat keterangan ini di buat untuk kelengkapan
domisili. Demikian surat ini di buat dan dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.

Bogor,…… – ……. – ……...

Ketua Rt 04

(………………………….)