Untitled

KARYA ILMIAH AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING + INTRACRANIAL

HEMORRHAGE + INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE
PADA Tn. R DI RUANG VII B SYARAF RUMKITAL
Dr. RAMELAN SURABAYA
OLEH :
FEBRI IKA SAFITRI, S.Kep
NIM. 183.0042
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2019
KARYA ILMIAH AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING + INTRACRANIAL

HEMORRHAGE + INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE
PADA Tn. R DI RUANG VII B SYARAF RUMKITAL
Dr. RAMELAN SURABAYA
Karya Ilmiah Akhir ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Ners
OLEH :
FEBRI IKA SAFITRI, S.Kep
NIM. 183.0042
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2019
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad dan
hidayah-Nya pada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Karya Ilmiah Akhir ini disusun
sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan program Pendidikan Profesi
Ners.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan dan kelancaran karya ilmiah ini
bukan hanya karena kemampuan penulis saja, tetapi banyak bantuan dari
berbagai pihak, yang telah dengan ikhlas membantu penulis demi terselesainya
penulisan, oleh karena itu paada kesempatan ini penulis menyampaikan terima
kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:
1. Laksamana Pertama TNI dr. Ahmad Samsulhadi (K)selaku Kepala
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, yang telah memberikan ijin dan lahan
lapangan praktik untuk penyusunan karya ilmiah akhir
2. Ibu Wiwiek Liestyaningrum, S. Kep., M.Kep, selaku Ketua Stikes Hang
Tuah Surabaya yang telah memberikan kesempatan kepda kami
menyelesaikan pendidikan Ners di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang
Tuah Surabaya
3. Bapak Ns. Nuh Huda, M. Kep., Sp. Kep.MB., selaku Kepala Program
Studi Pendidikan Profesi Ners dan selaku pembimbing yang selalu
memberikan dorongan penuh dengan wawasan dalam upaya
meningkatkan kualitas sumber daya manusia

4. Letkol Laut (K) Pudji Agung. S.Kep.,Ns selaku pembimbing ruangan
yang dengan tulus ikhlas telah memberikan arahan dan bimbingan dalam
penyusunan Karya Ilmiah akhir ini
5. Bapak dan ibu dosen Stikes Hang Tuah Surabaya, yang telah
memberikan bekal bagi penulis melalui materi-materi kuliah yang penuh
nilai dan makna dalam penyempurnaan penulisan Karya Ilmiah Akhir ini
6. Sahabat-sahabat seperjuangan tersayang dalam naungan Stikes Hang
Tuah Surabaya yang telah memberikan dorongan semangat sehingga
Karya Ilmiah Akhir ini dapat terselesaikan, saya hanya dapat
mengucapkan semoga hubungan persahabatan tetap terjalin
7. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, terima
kasih atas bantuannya. Penulis hanya bisa berdoa semoga Allah SWT
membalas amal baik semua pihak yang telah membantu dalam proses
penyelesaian Karya Ilmiah Akhir ini
Selanjutnya, penulis menyadari bahwa Karya Ilmiah Akhir ini masih
banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Maka saran dan kritik
yang konstruktif senantiasa penulis harapkan. Akhirnya penulis berharap,
semoga Karya Ilmiah Akhir ini dapat memberikan manfaat bagi siapa saja yang
membaca terutama bagi Civitas Stikes Hang Tuah Surabaya.
Surabaya, 7 Agustus 2019
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..............................................................................................
i
HALAMAN PERNYATAAN...............................................................................
ii
HALAMAN PERSETUJUAN..............................................................................
iii
KATA PENGANTAR...........................................................................................
iv
DAFTAR ISI..........................................................................................................
vii
DAFTAR TABEL..................................................................................................
ix
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................
x
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................
xi
BAB 1 PENDAHULUAN...........................................................................……...
1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................
4
1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................................
4
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................
5
1.5 Metode Penulisan..............................................................................................
6
1.6 Sistematika Penulisan ......................................................................................
7
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................

9
2.1 Anatomi fisiologi otak.....................................................................................
9
2.2 Konsep CVA bleeding.......................................................................................
9
2.2.1 Definisi...........................................................................................................
15
2.2.2 Etiologi ...................................................................................................……..
16
2.2.3 Patofisiologi....................................................................................................
17
2.2.4 Manifestasi klinis...........................................................................................
21
2.2.5 Komplikasi.....................................................................................................
21
2.2.6 Penatalaksanaan medis...................................................................................
21
2.2.7 Pemeriksaan penunjang .................................................................................
22
2.3 Pengkajian keperawatan................................................................................
23
2.4 Diagnosa keperawatan ...................................................................................
25
2.5 Rencana keperawatan.....................................................................................
25.............................................................................................................................
BAB 3 TINJAUAN KASUS..................................................................................

28
3.1 Pengkajian.................................................................................................
28
3.1.1 Data Dasar.....................................................................................................
28
Identitas ..................................................................................................................
28
Keluhan utama.........................................................................................................
28
Riwayat kejadian.....................................................................................................
28
Riwayat penyakit dahulu.........................................................................................
30
Riwayat penyakit keluarga ...........................................................................................
30
Riwayat alergi..........................................................................................................
30
Pengkajian persistem...............................................................................................
30
Keadaan umum pasien ............................................................................................
30
Sistem pernapasan (airway&breathing)..................................................................
30
Sistem kardiovaskuler (sirkulasi)............................................................................
31
Sistem persarafan (neurologi).................................................................................
31
Sistem perkemihan (urinary)...................................................................................
32
Sistem pencernaan (gastrointestinal).......................................................................
32
Sistem muskuloskleteal (bone&integumen)............................................................
32
Pemeriksaan penunjang...........................................................................................
33
Terapi.......................................................................................................................
34
3.1.2 Data fokus ...................................................................................................
36
Analisa data ............................................................................................................
36
Prioritas masalah ....................................................................................................
38
Intervensi keperawatan............................................................................................
39
Implementasi dan Evaluasi .....................................................................................
41
BAB 4 PEMBAHASAN........................................................................................
82.............................................................................................................................
4.1 Pengkajian.........................................................................................................
82
4.2 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................
89
4.3 Perencanaan.......................................................................................................
93
4.4 Implementasi....................................................................................................
93
4.5 Evaluasi.............................................................................................................
95
BAB 5 PENUTUP................................................................................................
98
5.1 Simpulan............................................................................................................
98
5.2 Saran.................................................................................................................
99
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................
100
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Hasil 33
Laboratorium....................................................
Tabel 3.2 Terapi 34
Obat................................................................
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Otak............................................................................................... 10
Gambar 2.2 Lobus Otak.....................................................................................15
Gambar 2.3 Patofis CVA bleeding......................................................................17
Gambar 2.4 WOC (Web Of Coution) CVA bleeding..........................................20

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 CV........................................................................................103
Lampiran 2 SPO tensi..............................................................................103
Lampiran 3 SPO mengukur nadi..............................................................105
Lampiran 4 SPO mengukur suhu.............................................................106
Lampiran 5 SPO RR.................................................................................107
Lampiran 6 SPO injeksi............................................................................108
Lampiran 7 SPO relaksasi.........................................................................110
Lampiran 8 SPO kompres hangat..............................................................112
Lampiran 9 Hasil pemeriksaan..................................................................114
9
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
CVA bleeding adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir. Penyebab CVA bleeding
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria,2009).
Kinerja otak sebagai pusat kontrol kendali tubuh dapat mengalami
gangguan yang dapat diakibatkan karena berbagai penyebab diantaranya
perdarahan di suatu bagian otak. Pasien yang menderita CVA bleeding akan
mengalami gejala dan defisit neurologi yang tergantung dari histologi, tipe, dan
lokasinya. Diagnosa awal dari CVA atau yang sering dikenal dengan stroke
sangat penting untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanen dan
timbul masalah keperawatan prioritas yang ditemukan pada pasien dengan CVA
bleeding yaitu, penurunan kapasitas adaptif intrakranial, konstipasi, hipertermia
dan gangguan mobilitas fisik. Masalah keperawatan lain yang muncul
merupakan gangguan pola tidur dan defisit perawatan diri. Hasil observasi di
ruang syaraf rumkital Dr. Ramelan Surabaya didapatkan pasien dengan
diagnosis medis CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular
1
10
hemorrhage , yaitu yang dialami merupakan pasien dengan keluhan nyeri
kepala. Orang yang menderita CVA bleeding sering tidak menyadari bahwa
orang tersebut terkena CVA bleeding. Penderita merasakan dan mengalami
nyeri kepala, kelainan pada sarafnya seperti kelemahan fisik dan penurunan
kesadaran yang tidak bisa diperkirakan.
Stroke merupakan urutan kedua penyakit mematikan setelah penyakit
jantung. Serangan stroke lebih banyak dipicu karena hipertensi yang disebut
silent killer, diabetes mellitus, obesitas dan berbagai gangguan aliran darah ke
otak. Angka kejadian stroke didunia kira-kira 200 per 100.000 penduduk. Di
Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal sedangkan sisanya
mengalami cacat ringan bahkan bisa menjadi cacat berat (Pudiastuti, 2011).
Untuk prevalensi CVA bleeding belum ada data. Berdasarkan data yang didapat
dari Ruang VII Saraf Rumkital dr. Ramelan Surabaya dari Januari-Juni 2019
menunjukkan bahwa dari total 412 pasien (100%) terdapat 56 pasien (13,59%)
yang mengalami CVA bleeding.
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,2008). Hal ini
ditandai dengan kelemahan ekstremitas, nyeri kepala, mual muntah. Penyebab
dari CVA bleeding Penyebab stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh
darah di dalam otak. Beberapa faktor yang dapat menjadi pemicunya, antara lain
adalah: Tekanan darah tinggi (hipertensi) dan ketidaknormalan pembuluh darah

11
di otak sejak lahir (cacat bawaan berupa malformasi pembuluh darah arteri dan
vena).
Perawat mempunyai peran dan tugas penting untuk membantu dalam
mengatasi masalah yang dihadapi pada CVA bleeding. Seperti masalah pada
nyeri yang terjadi perawat mengajarkan teknik distraksi untuk mengatasi nyeri
pada pasien, risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif perawat berkolaborasi
memberikan O2, dan memonitoring kemampuan pasien untuk perawatan diri
yang mandiri. Langkah pertama pada pengobatan tumor serebri ialah pemberian
kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak. Pengaruh
kortikostreoid terutama dapat dilihat pada keadaan-keadaan seperti nyeri kepala
hebat, defisit motorik, afasia dan kesadaran yang menurun. Mekanisme kerja
kortikosteroid belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yang
dikemukakan yaitu meningkatkan transportasi dan reabsorbsi cairan serta
memperbaiki permeabilitas pembuluh darah Pada penatalaksanaan penyakit
CVA bleeding meliputi penatalaksanaan secara medis, bedah dan keperawatan.
Sebagai perawat diharapkan mampu memberikan informasi dan
pengetahuan yang benar. Untuk mengatasi dampak yang ditimbulkan seperti
masalah pada nyeri akut perawat mengajarkan teknik relaksasi untuk
menurunkankan tingkat nyeri pada pasien, risiko perfusi jaringan cerebral tidak
efektif perawat berkolaborasi memberikan O2, dan memonitoring kemampuan
pasien untuk perawatan diri yang mandiri. Pengaturan posisi bagian kepala
tempat tidur dengan pemberian heaad up 30 derajat dan mencegah terjadinya
peningkatan intrakranial agar tidak terjadi defisit neurologi yang lebih parah.
Untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik, intervensi yang bisa dilakukan

12
dengan latihan ROM untuk meningkatkan kekuatan otot pada ekstremitas yang
mengalami kelemahan atau normal.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah , maka penulis berniat membuat karya
tulis ilmiah tentang asuhan keperawatan pasien dengan CVA bleeding, untuk itu
penulis merumuskan permasalahan sebagai berikut “ Bagaimana pelaksanaan
asuhan keperawatan pada Tn.R dengan diagnosa medis CVA bleeding+
Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage di Ruang Syaraf
Rumkital Dr. Ramelan Suarabaya ? ”
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengkaji individu secara mendalam yang dihubungkan dengn
penyakitnya melalui proses asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage
di Ruang Syaraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis CVA
bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage di Ruang
Syaraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.
2. Melakukan analisa masalah , prioritas masalah dan menegakkan diagnosa
keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA bleeding+ Intracranial
hemorrhage + Intraventricular hemorrhage di Ruang Syaraf Rumkital Dr.
Ramelan Surabaya.
13
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada masing-masing diagnosa
keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA bleeding+ Intracranial
hemorrhage + Intraventricular hemorrhage di Ruang Syaraf Rumkital Dr.
Ramelan Surabaya.
4. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
5. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
1.4 Manfaat
Berdasarkan tujuan umum maupun khusus maka karya tulis ilmiah ini
diharapkan bisa memberikan manfaat baik bagi kepentingan pengembangan
program maupun bagi kepentingan ilmu pengetahuan, adapun manfaat-manfaat
dari karya tulis ilmiah secara teoritis maupun praktis seperti dibawah ini :
1.4.1 Secara Teoritis
Dengan pemberian asuhan keperawatan secara cepat, tepat dan efisien
akan menghasilkan keluaran klinis yang baik, menurunkan angka kejadian
disability dan mortalitas pada pasien dengan CVA bleeding.
1.4.2 Secara Praktis
1. Bagi Institusi Rumah Sakit
Dapat sebagai masukan untuk menyusun kebijakan atau pedoman
pelaksanaan pasien dengan CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage +
Intraventricular hemorrhage sehingga penatalaksanaan dini bisa dilakukan dan

14
dapat menghasilkan keluaran klinis bermanfaat bagi pasien mendapatkan asuhan
keperawatan di Institusi rumah sakit yang bersangkutan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
serta meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien CVA bleeding+
Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage serta meningkatkan
pengembangan profesi keperawatan.
3. Bagi Keluarga dan klien
Sebagai bahan penyuluhan kepala keluarga tentang deteksi dini CVA
bleeding sehingga keluarga mampu menggunakan pelayanan medis gawat
darurat dalam 6 jam pertama. Selain itu agar keluarga mampu melakukan
perawatan pasien dengan CVA bleeding dirumah agar disability tidak
berkepanjangan.
4. Bagi penulis selanjutnya
Bahan penulisan ini bisa dipergunakan sebagai perbandingan atau
gambaran tentang asuhan keperawatan pasien dengan CVA bleeding sehingga
penulis selanjutnya mampu mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi
yang terbaru.
1.5 Metode Penulisan
1. Metode
Studi kasus adalah metode yang memusatkan perhatian pada satu objek
tertentu yang diangkat sebagai sebuah kasus untuk dikaji secara mendalam
sehingga mampu membongkar realitas di balik fenomena.

15
2. Teknik pengumpulan data
a. Wawancara
Auto anmnesa yaitu data diambil atau diperoleh melalui percakapan baik
dengan klien dan keluarga. Allo anamnesa yaitu wawancara antara perawat
dengan keluarga, maupun tim kesehatan lain.
b. Observasi
Data yang diambil atau diperoleh melalui pengamatan secara langsung
terhadap keadaan, reaksi, sikap dan perilaku klien yang dapat diamati, maupun
tidak langsung melalui kondisi aktual pasien maupun rekam medis pasien.
c. Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya yang dapat menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya
3. Sumber data
Data primer adalah data yang diperoleh dari pasien. Data sekunder adalah
data yang diperoleh dari keluarg atau orang terdekat dengan pasien, catatan
medis perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan lain. Studi
kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan judul
karya tulis dan masalah yang dibahas
1.6 Sistematika Penulisan
Dalam studi kasus secara keseluruhan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu :

16
1. Bagian awal menurut halaman judul, pernyataan, persetujuan, kata
pengantar, daftar isi, daftar gambar, daftar tabel.
2. Bagian inti meliputi lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub
bab berikut ini :
a. BAB 1 : Pendahuluan, berisi latar belakang, rumusan masalah, tujuan,
manfaat penelitian, metode penulisan, dan sistematika penulisan studi kasus.
b. BAB 2 : Tinjauan Pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut
medis dan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa CVA bleeding+
Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage , serta kerangka
masalah.
c. BAB 3 : Tinjauan kasus, berisi tentang deskripsi data hasil pengkajian,
diagnosa medis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
d. BAB 4 : Pembahasan, berisi tentang perbandingan antara teori dengan
kenyataan yang ada di lapangan.
e. BAB 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran.
3. Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran

17
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab 2 akan diuraikan mengenai konsep penyakit dan asuhan
keperawatan dengan diagnosa medis CVA Bleeding + Intracranial Hemorrhage
+ Intraventricular Hemorrhage. Konsep penyakit akan diuraikan, pengertian,
anatomi fisiologi, etiologi, tanda gejala, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi
klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik dan penatalaksanaan. Asuhan
keperawatan akan diuraikan masalah-masalah yang muncul pada penyakit CVA
Bleeding + Intracranial Hemorrhage + Intraventricular Hemorrhage dengan
melakukan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan dan pelaksanaan.
2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak manusia berisi hampir 98% jaringan saraf tubuh atau sekitar 10
miliaran neuron yang menjadi kompleks secara kesatuan fungsional. Kisaran
berat otak sekitar 1,4 kg dan mempunyai volume sekitar 1200 cc. Otak pada
laki-laki lebih besar 10% dari perempuan dan tidak ada korelasi yang berarti
antara besar otak dengan intelejensi. Seseorang dengan ukuran otak kecil (750
cc) dan ukuran otak besar (2100 cc) secara fungsional adalah sama. Otak lebih
kompleks dari batang otak. Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat
badan orang dewasa. Otak menerima 15% dari curah jantung, memerlukan
sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap
harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakan energi dalam
seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi
glukosa. Jaringan rentan dan kebutuhan oksigen dan glukosa melalui aliran
9
18
darah adalah konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu,
tanpa ada masa istirahat. Bila aliran terhenti selama 10 detik saja, maka
kesadaran dapat hilang, dan penghentian dalam beberapa menit saja dapat
menimbulkan kerusakan permanen. Hipoglikemia yang berkepanjangan juga
dapat merusak jaringan otak. Aktivitas otak yang tidak pernah berhenti ini
berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrasi dan koordinasi
organ-organ sensorik, pengatur informasi yang masuk, menyimpan pengalaman,
impuls yang keluar dan tingkah laku. Otak terdiri dari serebrum, sereberum, dan
batang otak.
Gambar 2.1 Otak (Sumber: Corwin, 2010)
a. Serebrum (Otak Besar)
Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari dua hemisfer.
Hemisfer kanan berfungsi untuk mengontrol bagian tubuh sebelah kiri dan
hemisfer kiri berfungsi untuk mengontrol bagian tubuh sebelah kanan. Serebrum
19
merupakan struktur sistem saraf yang terbesar dan paling rumit. Serebrum
terdisri dari sepasang hemisfer yang tersusun dari 3 hal, yaitu korteks serebrum,
massa putih, dan gamglia basal. Korteks terdiri dari sel saraf, dan massa putih
berisi serabut-serabut saraf (akson). Kedua hemisfer serebri dihubungkan oleh
korpus kalosum yang berfungsi untuk menyampaikan impuls di antara
keduanya. Masing-masing hemisfer terdiri dari empat lobus. Bagian lobus yang
menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut
sulkus. Keempat lobus tersebut masing-masing adalah lobus frontal, lobus
parietal, lobus oksipital dan lobus temporal (CDC, 2004).
1). Lobus Frontalis
Lobus ini terletak di fosa anterior dan memiliki 2 fungsi utama yaitu
mengontrol gerakan volunter seperti fungsi bicra dan mengontrol berbagai
emosi, moral dan tingkah laku etika. Fungsi aktivitas motorik diekspresikan
melalui korteks somato motorik primer, korteks premotor dan suplemen, frontal
eye field dan pusat bicara broca. Kontrol ekspresif, emosi dan moral
dilaksanakan oleh korteks prefrontal (Satyanegara, 2010).
2). Lobus Parietal
Lobus parietal dikaitkan untuk evaluasi sensorik umum dan rasa kecap,
selanjutnya akan diintegrasi dan di proses untuk menimbulkan kesiagaan tubuh
terhadap lingkungan eksternal. Lobus parietal mempunyai dua sulkus utama
yaitu sulkus pascasentral dan sulkus intra-parietal. Sulkus tersebut membagi
lobus ini menjadi girus pascasentral, yang merupakan pusat integrasi seluruh
sensasi, lobus parietal superior dan inferior dan girus supramarginalis. Area
pusat rasa kecap terletak pada girus pascacentralis (Satyanegara, 2010).

20
3). Lobus Temporalis
Lobus temporalis merupakan lobus yang letaknya paling dekat dengan
telinga dan mempunyai peran fungsional yang berkaitan dengan pendengaran,
keseimbangan dan juga sebagian dari emosi,memori. Lobus temporalis
mempunyai dua sulkus yaitu sulkus temporalis superior dan inferior yang
membagi atas tiga girus : girus temporalis superior, medius, dan inferior. Di
permukaan atas lobus ini ada satu girus lainnya yaitu girus ransversum lobus
temporalis yang merupakan lokasi radiasio akustika (pusat pendengaran).
Pengertian kata-kata suatu pembicaraan melibatkan peranan girus angularis
(Satyanegara, 2010).
4). Lobus Oksipitalis
Lobus oksipitalis berfungsi sebagai korteks visual. Lobus ini terdiri dari
beberapa area yang mengatur penglihatan dan juga sebagai pusat asosiasinya.
Korteks visual primer adalah pada area striata yang terletak di sekitar sulkus
kalkarinus. Pusat asosiasi penglihatan terletak di daerah sekitar sulkus kalkarina
(Satyanegara, 2010).
b. Serebelum (Otak Kecil)
Serebelum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua otak.
Serebelum terletak di bagian bawah belakang kepala, berada di belakang batang
otak dan di bawah lobus oksipital, dekat dengan ujung leher bagian atas.
Serebelum adalah pusat tubuh dalam mengontrol kualitas gerakan. Serebelum
juga mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau
posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh.
Selain itu, serebelum berfungsi menyimpan dan melaksanakan serangkaian

21
gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan
tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya (Clark, 2005).
c. Batang Otak
Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian
dasar dan memanjang sampai medulla spinalis. Batang otak bertugas untuk
mengontrol tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, kesadaran, serta pola
makan dan tidur. Bila terdapat massa pada batang otak maka gejala yang sering
timbul berupa muntah, kelemahan otat wajah baik satu maupun dua sisi,
kesulitan menelan, diplopia, dan sakit kepala ketika bangun (CDC, 2004).
Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
1). Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah bagian
teratas dari batang otak yang menghubungkan serebrum dan serebelum. Saraf
kranial III dan IV diasosiasikan dengan otak tengah. Otak tengah berfungsi
dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran (Moore & Argur, 2007).
2). Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara midbrain
dan medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial posterior. Saraf Kranial
(CN) V diasosiasikan dengan pons (Moore & Argur, 2007).
3). Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari batang otak
yang akan berlanjut menjadi medulla spinalis. Medulla oblongata terletak juga
di fossa kranial posterior. CN IX, X, dan XII disosiasikan dengan medulla,
sedangkan CN VI dan VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla
(Moore & Argur, 2007).

22
2. Pelindung Otak
Jaringan otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak dan
tulang belakang, serta tiga lapisan jaringan penyambung atau meningen, yaitu
piamater, arakhnoid dan duramater. Meningen adalah selaput jaringan ikat yang
membungkus enchepalon dan medulla spinalis. Terdiri dari durameter,
arachnoid dan piameter, yang letaknya berurutan dari superficial ke profunda.
Bersama-sama arakhnoid an piameter disebut leptomening. 4 durameter terdiri
dari jaringan fibrosa yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina meningialis
dan lamina endostealis terdapat spatium epiduralis yang berisi jaringan ikat
longgar, lemak dan pleksus venosus. Antara durameter dan arachnoid terdapat
septum subdurale yang berisi cairan limfe. Pada encephalon lamina endostealis
melekat erat pada permukaan interior kranium, terutama pada sutura, basis
krania dan tepi foramen occipitale magnum. Lamina meningialis mempunyai
permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu sel dan membentuk 4 buah septa
yaitu : falx cerebri, tentorium cerebella, falx cerebella, diaphhragm sellae.
Arachnoid bersama-sama dengan piamater disebut leptomeninges. Kedua
lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae. Arachniod
adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan duramater.
Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi
liquor cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk
tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant.
Arachnoid membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea,
masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior. Lapisan
disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia

23
cerebri.Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh serabut-serabut
reticularis dan elastic,ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia
terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan
dengan arachnoid, membrane ini ini menutupi semua permukaan otak dan
medulla spinalis.
Gambar 2.2 Lobus Pada Otak (Sumber: Corwin, 2010)
2.2 Konsep CVA Bleeding
2.2.1 Definisi
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,2008).
CVA bleeding adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir. Penyebab CVA bleeding
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani,2009).

24
CVA bleeding adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib,2009).
Kesimpulan yang dapat ditarik dari berbagai pendapat tersebut adalah
CVA bleeding merupakan pecahnya pembuluh daran di otak yang menyebabkan
tersumbatnya aliran darah yang normal ataupun darah tersebut merembes ke
daerah otak sehingga menyebabkan otak mengalami hipoksia lalu menyebabkan
kelumpuhan.
2.2.2 Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang sering terjadi adalah sneurisma Berry,
biasanya defek kongenital. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis yaitu
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli
septis, malformasi arteriovenous adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak. Ruptur arteriol serebral akibat hipertensi yang
menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah hipertensi. Penyakit kardiovaskuler:
arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung
kongestif. Kolesterol tinggi dan obesitas pada tubuh pasien. Peningkatan
hematokrit (resiko infark serebral). Diabetes melitus (berkaitan dengan
aterogenesis terakselerasi). Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai

25
hipertensi, merokok dan kadar estrogen tinggi). Penyalahgunaan obat (kokain),
rokok dan alkohol
2.2.3 Patofisiologi
Gambar 2.3 Patofisiologi CVA bleeding
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dala jaringan otak membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema i sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengn cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intracerebral sering dijumpai di daerah
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan sub arachnoid yang terjadi karena pecahnya pembuluh darah
karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada

26
percabangan pemuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia mater dan ventrikel otak ataupun didala ventrikel
otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darang keruang
subarakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering
pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengkibatkan perdarahan subhialoid
padaa retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali
terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9
dan dapat menghilang setelah minggu ke -5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke
dalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengkibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemaparese, gangguan hemisensorik
afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2

27
melalui proses metabolik anaeron yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah.
20
2.2.4 Pathway
Hipertensi
Pecahnya pembuluh darah otak
Perdarahan otak
Edema serebral Penambahan massa Tekanan intrakranial meningkat
Pada serebelum Batang otak Jaringan otak hipoksia Menekan jar otak (serebrum)
Defisit motorik Oblongata Kesadaran Metabolisme Ggn fugsi motorik Ggn persepsi sensori
tertekan menurun anaerob meningkat
Gerakan tdk sinkron Kelemahan ekstremitas Penurunan fungsi indra
Asam laktat meningkat
Gangguan mobilitas Gangguan Apatis Hemiplegi Defisit nutrisi
Fisik pola nafas Nyeri
Koma Ggn mobilitas fisik
Imobilisasi Gangguan pola tidur
Kematian Ggn pusat bicara
Dekubitus Konstipasi
Gangguan Reflek batuk menurun Massa menekan pembuluh darah otak Disfasia/disratsia
Intregitas kulit
Bersihan jalan nafas Ggn suplai darah arteri Ggn komunikasi verbal
tidak efektif Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2.2.4 Manifestasi klinis
1. Daerah serebri media: hemiplegi kontralateral, sering disertai
hemianastesi, hemianopsi homonim kontralateral, afasi bila mengenai hemisfer
dominan, apraksi bila mengenai hemisfer nondominan.
2. Daerah serebri anterior: hemiplegi dan hemianastesi kontralateral terutama
di tungkai, inkontinensia urinea, afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana
yang terkena.
3. Daerah posterior : hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa
mengenai, daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh serebri media,
nyeri talamik spontan, hemibalisme, aleksi bila mengenai hemisfer dominan.
4. Daerah vertebrobasiler: sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat fital
di batang otak, hemiplegi alternans atau tetraplegi, kelumpuhan pseudobulbar
(disartri, disfagi dan emosi labil).
2.2.5 Komplikasi
CVA bleeding dapat menyebabkan: infark serebri, hidroshepalus yang
sebagian kecil menjadi hidoshepalus normotensif, fistula caroticocavernosum,
epistaksis, peningkatan TIK, tonus otot abnormal
2.2.6 Penatalaksanaan medis CVA bleding
Penatalaksanaan medis untuk CVA bleeding yaitu:
Menurunkan kerusakan iskemik cerebral dengan memberikan O2, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol/memperbaiki disritmia (irama
dan frekuensi) serta tekanan darah. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan
TIK. Dengan melakuan head up 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason. Pengobatan secara farmako dengan

pemberian anti koagulan (heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan
pada fase akut), Obat anti trombotik (pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik), diuretika (untuk menurunkan edema serebra).
Sedangkan untuk penatalaksanaan pembedahan dilakukan endarterektomi
karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang
menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anastesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol
ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
2.2.7 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan adalah angiografi cerebral yaitu membantu
menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena
dan adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau
malformasi vaskular. Lumbal pungsi yaitu pemeriksaan tekanan yang meningkat
dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi
pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. CT Scan yaitu melakukan
pemindaian dengan tujuan memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti. MRI (Magnetic Resonance Imaging) pemeriksaan menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
hemoragik. EEG merupakan pemeriksaan dengan tujuan untuk melihat masalah
yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.

2.3 Pengkajian keperawatan
1. Aktivitas dan istirahat
Data subyektif: Kesulitan dalam aktivitas: kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis, mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data
oyektif: Perubahan tingkat kesadaran , perubahan tonus otot (flaksid atau
spastic), paralisis (hemiplegia) kelemahan umum, adanya gangguan penglihatan.
2. Sirkulasi
Data subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial) dan polisitemia. Data obyektif:
hipertensi arterial, disretmia, perubahan EKG, pulsasi: kemungkinan bervariasi,
denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau arta abdominal.
3. Integritas ego
Data subyektif: perasaan tidak berdaya, hilang harapan. Data obyektif :
emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan, kesulitan
berekspresi diri
4. Eliminasi
Data subyektif: inkontinensia, anuria. Distensi abdomen (kandung kemih
sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
5. Makan atau minum: Data subyektif: nafsu makan hilang, nausea/vomitus
menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia,
riwayat DM. Data obyektif: problem dalam mengunyah (menurunnya reflek
palatum dan faring), obesitas (faktor resiko).
6. Sensori neural: Data subyektif yaitu terjadinya pusing/syncope (sebelum
CVA/sementara selama CVA), nyeri kepala: pada perdarahan intraserebral atau

perdarahan subarachnoid, kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena
terlihat seperti lumpuh/mati, penglihatan berkurang, sentuhan: kehilangan
sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang
sama), gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Data obyektif ditandai
dengan Status mental yaitu koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis dan menyerang) dan gangguan
kognitif, ekstremitas: kelemaham atau paralisis (kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam
kontralateral), wajah: paralisis atau parese (ipsilateral), afasia (kerusakan atau
kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata-kata,
reseptif/kesulitan berkata-kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya),
kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran dan stimulitaktil,
apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik, reaksi dan ukuran
pupil: tidak sama dilatasi dan tidak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
7. Nyeri / kenyamanan: Data subyektif yaitu terjadi sakit kepala yang
bervariasi intensitasnya. Data obyektif ditandai dengan tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial.
8. Respirasi: Data subyektif: Perokok (faktor resiko).
9. Keamanan: Data obyektif yaitu motorik/sensorik dengan adanya masalah
penglihatan, perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat obek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali
obyek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenali, gangguan berespon
terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh, gangguan dalam
memutuskan perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.

10. Interaksi sosial: Data obyektif yaitu problem berbicara, ketidakmampuan
berkomunikasi.
11. Pengajaran/pembelajaran: Data subyektif yaitu riwayat hipertensi,
keluarga, stroke, penggunaan kontrasepsi oral.
2.4 Diagnosa keperawatan yang muncul
Pada diagnosa medis CVA bleeding ini dapat memunculkan diagnosa
keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat, gangguan komunikasi verbal berhubungan
dengan penurunan sirkulasi ke otak, defisit perawatan diri: makan, mandi,
berpakaian, toileting berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler Risiko kerusakan
intregitas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik, gangguan intregitas kulit
berhubungan dengan immobilisasi fisik, risiko aspirasi berhubungan dengan
penurunan kesadaran, risiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
dan pola napas tidak efektif berhubungan penurunan kesadaran.
2.5 Rencana keperawatan
1. Diagnosa: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
Intervensi : Monitoring neurologis monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil, monitor tingkat kesadaran, monitor tanda-tanda vital, monitor
keluhan nyeri kepala, mual dan muntah, monitor respon klien terhadap
pengobatan, hindari aktivitas jika TIK meningkat, observasi kondisi fisik klien,
terapi oksigen (bersihkan jalan nafas dari sekret, pertahankan jalan nafas tetap
efektif, berikan oksigen sesuai instruksi , monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier, beri penjelasan pada klien tentang pemberian oksigen,
observasi tanda-tanda hipoventilasi), monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen, anjurkan klien tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur.
2. Diagnosa: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
Intervensi: Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dari
klien, dengarkan setiap ucapan dari klien dengan penuh perhatian, gunakan kata-
kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien, dorong klien untuk
mengulang kata-kata, berikan arahan atau perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien.
3. Diagnosa: Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Intervensi: Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri , pantau
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
toileting, berikan bantuan hingga klien sepenuhnya bisa mandiri, berikan
dukungan klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya,
libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan pada klien.
4. Diagnosa: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
Intervensi: Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
ekstremitas yang sehat, ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstremitas yang
parese/plegi dalam toleransi nyeri, topang ekstremitas dengan bantal untuk
mencegah atau mengurangi bengkak, ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan

dan kemampuan klien, motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti
yang disarankan, libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi.
5. Diagnosa: Gangguan intregitas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
Intervensi: Beri penjelasan klien tentang resiko adanya luka tekan, tanda
dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan, berikan
masase sederhana, lakukan alih baring, berikan manajemen nutrisi, berikan
manajemen tekanan.
6. Diagnosa: Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
Intervensi: Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan dan kemampuan
menelan, pelihara jalan nafas, lakukan suction jika dibutuhkan, haluskan
makanan yang akan diberikan, haluskan obat jika akan diberikan.
7. Diagnosa: Risiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Intervensi: Menyediakan lingkungan yang aman bagi klien, memberikan
informasi mengeni cara mencegah cidera, memberikan penerangan yang
cukup,menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien.
8. Diagnosa: Pola napas tidak efektif berhubungan penurunan kesadaran
Intervensi: Pertahankan jalan nafas yang paten, observasi tanda-tanda
hipoventilasi, berikan terapi O2, dengarkan adanya suara nafas tambahan,
monitor tanda-tanda vital.

BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Data dasar
1. Identitas
Tn. R usia 47 tahun, beragama islam, suku Madura/Indonesia, bekerja
sehari-hari sebagai pengambil sampah di rumah warga dan mengajar ngaji di
masjid dekat rumah, sudah menikah dan memiliki 3 anak yang hidup 2 anak
perempuan, nomor register 62 XX XX. Pasien dirawat dengan diagnosa medis
CVA Bleeding+ICH+IVH. Pasien masuk Ruang 7 syaraf RSAL dr. Ramelan
Surabaya melalui IGD RSAL dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 15 Juli 2019
(13.40) dan masuk Ruang 7 syaraf RSAL dr. Ramelan Surabaya pada tanggal 15
Juli 2019 (17.00).
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa nyeri di bagian belakang kepala dan dahi.
3. Riwayat kejadian
Tanggal 10 Juli 2019 hari rabu saat pasien akan sholat dhuhur mengatakan
ke keluarga jika keseimbangannya saat berdiri hilang, kepala sakit dibelakang
kepala, kejang tidak ada, mual dan muntah. Keluarga memberi obat sakit kepala
tapi tidak membaik. Keluarga membawa pasien ke RS Adi Husada diberi terapi
asering+neurobex,brainact 500 mg, captopril, antrain, tranexid, ondansentron tapi
karena alat kurang memadai dan kekurangan biaya langsung dirujuk ke RS dr.
Soetomo saat itu juga. MRS di RS dr. Soetomo sampai hari senin tanggal 15 Juli
2019 diberi terapi Nacl 0,9 % drip nicardipin 0,5-20 mmg/kgbb/jam, manitol
6x100cc (sejak tgl 12 Juli 2019), metamizole 3x1, ranitidin 2x1, amlodipin 10 mg
(malam), candesartan 16 mg, piracetam 3x1 keluarga pasien mengatakan ingin
pindah RS lain (pulang paksa). Dari IGD MRS ke Pav 7 tanggal 15 Juli 2019
pukul 17.00 di IGD memasang infus disebelah kanan tetapi dicabut lalu dipasang
lagi sebelah kiri dan dilakukan fiksasi tangan kiri dan kaki. Infus terpasang drip
citicolin 250 mg dengan NS 16 tpm. Advice dr. Purwoko Sp.S (15.10) head up 30
derajat, inf Nacl 0,9 % : RL = 1 : 1, drip nicardipin stop, drip diturunkan menjadi
manitol 4x100 cc, inj ranitidin 2x1 amp, amlodipin 10 mg 0-0-1, candesartan 16
mg 1x1, inj citicolin 250 mg 1x1 amp dalam NS 0,9 % 500 cc (16 tpm), inj vit K
3x1 amp, vit C 3x50 mg (tablet), subsensi lactulac 1xcth 1 (jam 22.00), diet BLC
KV 2100 kal. Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB dari tanggal 10
Juli 2019. Saat pengkajian didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi
110x/menit, RR 20x/menit dan suhu 37,7  C. Pada penkajian fungsi nervus
didapatkan nervus VI (Abducent) pasien tidak bisa melirik kekanan kekiri dan
nervus XI (Accesory)kepala pasien tidak mampu digerakkan karena merasa sakit
saat digerakkan
Motorik : 5555 1111
5555 1111
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pasien disarankan untuk MRS di Ruang VII
dengan terapi lanjutan :
Inf NS 0,9 % 500 cc, drip diturunkan menjadi manitol 4x100 cc, inj
ranitidin 2x1 amp, amlodipin 10 mg 0-0-1, candesartan 16 mg 1x1, inj citicolin
250 mg 1x1 amp dalam NS 0,9 % 500 cc (16 tpm), inj vit K 3x1 amp, vit C 3x50
mg (tablet).
4. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami stroke ringan pada
tahun 2011.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengalami hipertensi, DM tidak
ada, asma tidak ada.
6. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan dan obat.
7. Pengkajian persistem
a. Keadaan umum pasien
Saat pengkajian kesadaran pasien composmentis. GCS yang didapatkan
E: 4, V: 4, M: 5 Total 13. Tanda-tanda vital yang didapatkan tekanan darah
160/100 mmHg, nadi 110x/menit, RR 25x/menit, suhu 37,7  C dan BB SMRS 62
kg. Pasien tampak berkeringat.
b. Sistem pernafasan (breathing)
Di dapatkan pergerakan dada simetris, tidak memakai alat bantu napas,
irama nafas reguler dengan suara nafas vesikuler, pasien tidak mengalami sesak
nafas, tidak ada suara nafas tambahan, frekuensi nafas 20 kali/menit, Spo2 99
%.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Sistem kardiovaskuler (sirkulasi)
Di dapatkan irama jantung reguler, bunyi jantung S1- S2 tunggal, tidak
ada nyeri dada, tidak ada sianosis, akral teraba hangat merah basah, CRT kurang
dari 2 detik, konjungtiva tidak anemis, TD : 160/100 mmHg.
d. Sistem persarafan (neurologi)
Pada pemeriksaan kesadaraan didapatkan hasil GCS : 4-4-5, kesadaran
composmentis. Pada pengkajian fungsi nervus didapatkan hasil nervus I
(Olfactory) tidak ada masalah, nervus II (Optic): mata pasien mampu merespon
cahaya, nervus III (Oculomotorius) pasien mampu berkedip saat diminta, nervus
IV (Throclear) mata pasien mampu digerakkan keata, nervus V (Trigeminal):
pasien tidak mengalami kesulitan mengunyah, nervus VI (Abducent): pasien
tidak bisa melirik kekanan dan kekiri, nervus VII (Facial): pasien mampu
tersenyum dengan lebar, nervus VIII (Vestiulochoclear) pasien mampu
mendengar suara dengan baik, ervus IX (Glossophryngeal): pasien memiliki
reflek telan yang bagus dan tidak tersedak saat makan dan minum, nervus X
(Vagus): pasien tidak merasakan nyeri telan dan makan selalu habis 1 porsi,
nervus XI (Accesory): kepala pasien tidak mampu digerakkan karena merasa
sakit saat digerakkan, nervus XII (Hypoglossal): pasien mampu menjulurkan
lidah kekiri dan kekanan
Masalah keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

e. Sistem perkemihan (urinary)
Pasien terpasang folley kateter dipasang pada tnggal 16 Juli 2019,
produksi urine saat dikaji 100cc per 3 jam, warna kuning jernih, tidak ada
distensi vesika urinaria.
f. Sistem pencernaan (gastrointestinal)
Abdomen supel, teraba distensi di perut bagian bawah, suara bising usus
4x /menit, pasien mengatakan pengeluaran feses lama dan sulit tidak terasa nyeri
tekan, hepar dan ginjal tidak teraba, saat diperkusi menghasilkan suara timpani,
makanan pasien melalui oral yaitu diet BLC KV 2100 kal. Keluarga pasien
mengatakan pasien belum BAB dari tanggal 10 Juli 2019.
Masalah keperawatan : konstipasi
g. Sistem muskuloskeletal (Bone& Integumen)

Bone :
Pada saat pemeriksaan inspeksi, pasien hanya tiduan di tempat tidur saja.
ROM terbatas, tidak ada deformitas dan tidak ada kontraktur, turgor elastis dan
pasien dilakukan fiksasi agar tidak menarik infus.
Kekuataan otot :
5555 1111
5555 1111
Integumen :
Tidak terdapat luka pada tubuh pasien. Semua aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga pasien. Pasien terpasang infus di tangan sinistra dengan
ukuran iv cath 20 dan mendapatkan infus NS.

8. Pemeriksaan penunjang
Tabel 3.1 Hasil Laboratorium
a. Laboratorium
Darah lengkap tanggal 15 Juli 2019
Analysis items Result Ref. Range

Wbc 16,83 4,00-10,00
Lym 1,01 0,80-4,00
BUN 22,0 10-24
Natrium 135,7 135,0-147,0
Kalium 3,86 3,00-5,00
Chlorida 101,4 95,0-105,0
Kreatinin 0,9
GDA 102
PLT 414 150-400
RBC 5,29 3,50-5,50
HGB 15,2 11,0-16,0
HCT 45,0 37,0-54,0
PCT 0,307 0,108-0,282
b. Foto thorax RS dr. Soetomo Surabaya: 10 Juli 2019 (belum ada bacaan)
c. Foto CT Scan kepala RSAL dr. Ramelan Surabaya: 15 Juli 2019 dengan
hasil bacaan
d. ECG (15 Juni 2019): hasil ECG normal synus rythm

Lembar pemberian terapi
Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Inf NS 0,9 % 500 cc Pengatur Hipernatremia, kelebihan kadar
keseimbangan cairan asidosis, Natrium dalam darah
tubuh, mengatur hipokalemia dan kekurangan
kerja dan fungsi otot Kalium dalam darah.
jantung, mendukung
metabolisme tubuh,
dan merangsang
kerja saraf.
Manitol 4x100 cc Terapi dan Gagal jantung, Sakit kepala, mual,
profilaksis oliguria edema paru, muntah, nyeri
pada gagal ginjal dehidrasi tenggorokan, hidung
akut, edema otak, tersumbat, sesak
peningkatan tekanan napas
intrakrania
Inj ranitidin 2x1 amp Mengobati ulkus Lansia, ibu Diare, muntah-
lambung dan hamil, ibu muntah, sakit kepala,
duodenum, menyusui, insomnia, vertigo,
melindungi lambung kanker lambung, ruam, konstipasi,
dan duodenum agar penyakit ginjal sakit perut, sulit
tidak sampai teradi menelan, urine
ulkus, mengobati tampak keruh,
masalah yang bingung,
disebabkan oleh berhalusinasi.
asam
pada kerongkongan,
mencegah tukak
lambung agar tidak
berdarah
Amlodipin 10 0-0-1 Hipertensi, Iskemia Hipersensitif Bengkak di tangan,

mg Miokardial, Angina terhadap pergelangan kaki,
dihidropiridin atau kaki, detak
jantung berdebar atau
berkibar di dada,
nyeri dada atau
perasaan berat, nyeri
menyebar ke lengan
atau bahu, mual,
berkeringat, perasaan
sakit umum
Candesartan 1x1 Hipertensi & gagal Hipersensitivitas, gatal-gatal, kesulitan

16 mg jantung, serta hamil dan bernapas,
gangguan fungsi menyusui pembengkakan pada
sistolik ventrikel kiri wajah, bibir, lidah,
atau tenggorokan
Inj citicolin 1x1 amp Meningkatkan daya Hipersensitifitas Insomnia, sakit
250 mg dalam ingat, mempercepat terhadap citicolin kepala, diare, tekanan
NS 0,9 masa pemulihan darah rendah atau
% 500 cc akibat stroke hipotensi, tekanan
(16 tpm) darah tinggi atau
hipertensi, mual,
penglihatan
terganggu, sakit di
bagian dada
Inj vit K 3x1 amp Mencegah atau Neonatus, bayi, Berkeringat, pusing,
mengobati defisiensi hamil tua perubahan pada
vitamin K, indera pengecap, kulit
mengobati (terutama pada wajah
perdarahan yang dan leher) terasa
disebabkan oleh merah, panas, atau
obat antikoagulan kesemutan
Vit C 3x50 mg Mencegah dan Hipersensitiv Perut kembung, nyeri

(tablet) mengatasi defisiensi dengan vitamin ulu hati, diare,
vitamin C C muntah, sakit perut
3.1.2 Data fokus
Analisa Data
Data Etiologi Masalah

DS: Stroke hemoragik Penurunan kapasitas
1. Pasien mengeluh sakit kepala adaptif intrakranial
2. Pasien mengatakan sangat sakit D.0066
saat akan bergeser
3. Pasien ketika ditanya ngelantur
tidak sesuai jawaban yang
diminta
DO:
1. Pasien tampak gelisah
2. Tekanan darah meningkat
160/100 nadi 110x/menit
3. Tingkat kesadaran menurun
dengan didapatkan GCS 445
4. Reflek neurologis terganggu
5. RR: 25 x/menit
DO: Perubahan lingkungan Konstipasi
1. Peristaltik usus menurun, bising D.0049
usus 4x/menit
2. Pasien tampak lemah
3. Teraba distensi di perut bagian
bawah
DS:
1. Keluarga pasien mengatakan
Tn.R belum BAB dari tanggal
10 Juli 2019 saat mulai MRS di
RS Adi Husada
2. Pasien mengatakan pengeluaran
feses lama dan sulit
DO: Proses penyakit Hipertermia
1. Suhu tubuh 37,7 D.0130
2. Kulit terlihat merah
3. Nadi 110x/mnt
4. Kulit terasa hangat
DS:-
DO: Gangguan Gangguan mobilitas fisik
1. Kekuatan otot menurun di neuromuskular D.0054
bagian ekstremitas kiri
2. Pasien tidak mampu menahan
saat diberi tahanan pada kaki
kiri dan tangan kiri
3. Pasien tidak mampu
menggerakkan kepala seperti
menoleh ataupun melihat ke
arah perut
4. Nervus XI (Accesory): kepala
pasien tidak mampu digerakkan
karena merasa sakit saat
digerakkan
5. GCS 445
DS:
1. Pasien mengeluh sulit
menggerakkan kaki kiri dan
kanannya
2. Pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kepala
3. Pasien mengatakan tidak mau
banyak bergerak karena terasa
sakit saat menggerakkan badan
DO: Stroke Defisit perawatan diri
1. Terpasang infus di tangan kiri (mandi)
2. Tangan kiri pasien terfiksasi D.0109
3. Pasien hanya berbaring di atas
bed tidak mampu bergerak
karena sakit di kepala, jarang
mobilisasi
4. Sebagian besar aktifitas
dibantu perawat dan keluarga
pasien
5. Pasien tidak mampu mandi
secara mandiri
Prioritas masalah
No Diagnosa Ditemukan Teratasi

1 Penurunan kapasitas adaptif 16 Juli 2019 Belum teratasi
intrakranial b.d Stroke
hemoragic
2 Konstipasi b.d Perubahan 16 Juli 2019 17 Juli 2019
lingkungan
3 Hipertermia b.d Proses 16 Juli 2019 17 Juli 2019
penyakit
4 Gangguan mobilitas fisik 16 Juli 2019 Belum teratasi
b.d Gangguan
neuromuskular
Intervensi
Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

Penurunan Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi TTV 1. Memantau perubahan kondisi tanda
kapasitas adaptif keperawatan selama 1x24 jam 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, vital pasien
intrakranial b.d diharapkan: durasi, frekuensi, kualitas dan 2. Memantau kualitas nyeri
Stroke hemoragic  Terpelihara dan meningkatnya intensitas nyeri 3. Memonitor tingkat nyeri
tingkat kesadaran, kognisi dan 3. Identifikasi skala nyeri 4. Mengedukasi pasien agar mampu
fungsi sensori / motor 4. Hindarkan klien dari aktivitas yang mengurangi atau mengatasi nyeri
 Menampakkan stabilisasi tanda meningkatkan TIK 5. Mencegah adanya peningkatan TIK
vital dan tidak ada PTIK 5. Ajarkan teknik distraksi 6. Membantu pasukan oksigen ke
 Peran klien menampakkan tidak 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan otak
adanya kemunduran / kekambuhan 7. Berikan posisi head up 30 derajat 7. Mengurangi tingkat tekanan darah
8. Kolaborasi obat sesuai advise 8. Membantu mengurangi efek
dokter perdarahan pasien dengan bantuan
farmako
Konstipasi b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Periksa bising usus, karakteristik 1. Memantau kondisi pencernaan
Perubahan keperawatan selama 1x24 jam feses (konsistensi, bentuk dan pasien
lingkungan diharapkan: warna) 2. Mengetahui penyebab konstipasi
Pasien mampu mengatasi konstipasi 2. Identifikasi faktor risiko konstipasi 3. Mempermudah jalannya
3. Anjurkan diet tinggi serat pencernaan
4. Berikan enema jika perlu 4. Membantu pencernaan dengan
5. Anjurkan peningkatan asupan farmako
cairan 5. Memperlancar jalannya pencernaan
Hipertermia b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor suhu tubuh 1. Memantau perubahan suhu tubuh
Proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam 2. Edukasi penggunaan pakaian yang pasien
diharapkan: menyerap keringat 2. Mempermudah penguapan suhu
 Akral hangat kering merah 3. Edukasi kompres hangat di aksila tubuh
 Suhu badan normal 36,5 dan dahi 3. Mempermudah proses dilatasi
4. Edukasi pemberian air mineral pembuluh darah
yang cukup 4. Mengurangi dehidrasi saat suhu
5. Kolaborasi antipiretik badan meningkat
5. Membantu penurunan suhu tubuh
Gangguan Setelah dilakukan intervensi 1. Ajarkan klien untuk latihan rentang 1. Melatih otot agar tidak menjadi
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1x24 jam gerak aktif pada sisi ekstremitas kaku
Gangguan diharapkan: yang sehat 2. Melatih otot pada bagian yang
neuromuskular  Pasien mampu melakukan activity 2. Ajarkan rentang gerak pasif pada mengalami kelemahan agar
daily living secara mandiri namun sisi ekstremitas yang parese/plegi oksigen dapat mengisi dan
bertahap sesuai dengan kondisi dalam toleransi nyeri memenuhi kebutuhan
pasien 3. Topang ekstremitas dengan bantal 3. Untuk mencegah atau mengurangi
 Tidak ada tanda deformitas 4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan bengkak pada bagian yang
 Ekstremitas yang mengalami tahapan dan kemampuan klien mengalami kelemahan
kelemahan dapat digunakan sesuai 5. Motivasi klien untuk melakukan 4. Megajarkan klien agar mampu
fungsinya latihan sendi seperti yang memenuhi ADL secara mandiri
disarankan sesuai kemampuan
6. Libatkan keluarga untuk membantu 5. Agar klien mampu melatih
klien latihan sendi pergerakan secara mandiri
6. Meningkatkan partisipasi keluarga
dalam proses penyembuhan klien
dan mampu mendampingi klien
Implementasi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Paraf Tanggal/ Evaluasi Paraf
jam
16/7/19 Penurunan  Mengobservasi TTV @ 16/7/19 S: @
09.00 kapasitas  Mengidentifikasi lokasi, 12.10 pasien mengatakan
adaptif karakteristik, durasi, frekuensi, belakang kepala
intrakranial b.d kualitas dan intensitas nyeri dan dahi sakit
Stroke  Mengidentifikasi skala nyeri sampai tidak bisa
hemoragic  Menghindarkan klien dari aktivitas tidur, nyeri skala
yang meningkatkan TIK (mengedan) 6(1-10)
 Mengajarkan teknik distraksi O:
 Memberikan oksigen sesuai Pasien terpasang
kebutuhan infus NS drip
citicolin 16 tpm,
 Memberikan posisi head up 30
pasien sesekali
derajat
menjambak
 Memberi obat sesuai advise dokter
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah
menyeringai,
bising usus
5x/menit
TD 160/100
RR 20
Nadi 110x/menit
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4,
7 dan 8
Injeksi ranitidin
per IV
Injeksi Vit K per
IV
09.10 Konstipasi b.d  Mendengarkan bising usus, @ S: @
Perubahan mengetahui karakteristik feses Pasien tidak
lingkungan (konsistensi, bentuk dan warna) merasakan perut
 Mengidentifikasi faktor risiko begah, pasien
konstipasi belum BAB dari
 Menganjurkan diet tinggi serat tanggal 10 Juli
 Memberikan enema jika perlu 2019, keluarga
 Menganjurkan peningkatan asupan pasien mengatakan
cairan pasien sudah
meminum lactulac
10 cc
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
09.30 Hipertermia  Memonitor suhu tubuh @ S: @
b.d Proses  Mengedukasi penggunaan pakaian Pasien mengatakan
penyakit yang menyerap keringat merasa gerah dan
 Mengedukasi kompres hangat di ingin mandi
aksila dan dahi O:
 Mengedukasi pemberian air mineral Akral hangat merah
yang cukup basah dan
 Memberi paracetamol peroral berkeringat, suhu
37,7
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
09.40 Gangguan  Mengajarkan klien untuk latihan @ S: @
mobilitas fisik rentang gerak aktif pada sisi Klien mengatakan
b.d Gangguan ekstremitas yang sehat kepalanya sakit saat
neuromuskular  Mengajarkan rentang gerak pasif digerakkan atau
pada sisi ekstremitas yang menoleh
parese/plegi dalam toleransi nyeri O:
 Menopang ekstremitas dengan Kelemahan badan
bantal sebelah kiri, tangan
 Mengajarkan ambulasi sesuai kiri terdapat fiksasi
dengan tahapan dan kemampuan A:
klien Masalah belum
 Motivasi klien untuk melakukan teratasi
latihan sendi seperti yang disarankan P:
 Libatkan keluarga untuk membantu Intervensi
klien latihan sendi dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Paraf Tanggal/ Evaluasi Paraf

jam jam
15.05 kapasitas  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 17.00 pasien mengatakan
adaptif durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas belakang kepala
intrakranial b.d nyeri dan dahi sakit
hemoragic  Mengidentifikasi faktor yang tidur, nyeri skala
memperberat dan memperingan nyeri 5(1-10), saat
 Mengajarkan teknik distraksi membuka mata
 Mengkolaborasikan pemberian analgetik terasa sakit, saat
jika perlu menggerakkan
badan terasa sakit
TD 160/90
N 111x/mnt
RR 21/mnt
O:
Pasien terpasang
infus NS, pasien
sesekali
menjambak
rambutnya atau
memegangi tangan
keluarga, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4, 5
dan 6
Injeksi ranitidin per
IV
Injeksi vit K per iV
16.00 Konstipasi b.d  Memeriksa pergerakan usus, @ S: @
Perubahan karakteristik feses (konsistensi, bentuk Pasien tidak
lingkungan dan warna) merasakan perut
 Mengidentifikasi faktor risiko konstipasi begah, keluarga
 Memberikan enema atau irigasi jika mengatakan pasien
perlu sudah bisa BAB
konsistensi lunak
berwarna kuning
kecoklatan
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4, Lactulac 10 ml
per oral
16.15 Hipertermia  Memonitor suhu tubuh S: @
b.d Proses  Mengedukasi kompres hangat di aksila Pasien mengatakan
penyakit dan dahi merasa gerah dan
 Mengkolaborasi antipiretik ingin mandi
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
16/7/19 Gangguan  Mengajarkan klien untuk latihan rentang @ S: @
16.20 mobilitas fisik gerak aktif pada sisi ekstremitas yang Keluarga
b.d Gangguan sehat mengatakan kepala
neuromuskular  Mengajarkan rentang gerak pasif pada klien sakit saat
sisi ekstremitas yang parese/plegi dalam digerakkan atau
toleransi nyeri menoleh
 Menopang ekstremitas dengan bantal O:
 Mengajarkan ambulasi sesuai dengan Kelemahan badan
tahapan dan kemampuan klien sebelah kiri, tangan
 Motivasi klien untuk melakukan latihan kiri terdapat fiksasi
sendi seperti yang disarankan A:
 Libatkan keluarga untuk membantu klien Masalah belum
latihan sendi teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
20.00 kapasitas 23.00 pasien mengatakan
adaptif  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, belakang kepala
intrakranial b.d durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas dan dahi sakit
Stroke nyeri sampai tidak bisa
hemoragic  Mengidentifikasi skala nyeri tidur, nyeri skala
 Mengidentifikasi faktor yang 6(1-10), saat
memperberat dan memperingan nyeri membuka mata
 Mengajarkan teknik distraksi terasa sakit, saat
 Mengkolaborasikan pemberian menggerakkan
analgetik jika perlu badan terasa sakit
TD 170/100
N 110x/mnt
RR 21/mnt
O:
Pasien terpasang
infus manitol,
pasien sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
Amlodipin peroral
 Mengidentifikasi faktor risiko begah, keluarga
konstipasi mengatakan pasien
 Memberikan enema atau irigasi jika sudah bisa BAB
perlu tadi sore konsistensi
lunak berwarna
kuning kecoklatan,
keluarga
mengatakan pasien
minum sehari 1
botol besar
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,6
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
23.00 Gangguan  Menopang ekstremitas dengan bantal @ S: @
mobilitas fisik  Melibatkan keluarga untuk membantu Keluarga
b.d Gangguan klien latihan sendi mengatakan kepala
neuromuskular klien sakit saat
digerakkan atau
menoleh
O:
Kelemahan badan
sebelah kiri, tangan
kiri terdapat fiksasi
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
17/7/19 Penurunan  Mengobservasi TTV @ 17/7/19 S: keluarga pasien @
08.00 kapasitas  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 12.00 mengatakan
adaptif durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas semalam Tn. R
intrakranial b.d nyeri sudah bisa tidur tapi
Stroke  Mengidentifikasi skala nyeri hanya 5 jam, pasien
hemoragic  Mengidentifikasi faktor yang mengatakan rasa
memperberat dan memperingan nyeri sakit kepalanya saat
 Mengajarkan teknik distraksi diberi cairan
 Mengkolaborasikan pemberian manitol merasa
analgetik jika perlu mendingan, skala 5
(1-10)
O:
TD 170/100
GDA 196
Kolesterol low
Asam urat 3,6
TD 160/100
N 120x/mnt
RR 20/mnt
Makan habis ¼
porsi
A: masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
IV
Injeksi vit K per IV
Perubahan karakteristik feses (konsistensi, bentuk pasien mengatakan
lingkungan dan warna) perut tidak terasa
 Menganjurkan diet tinggi serat ingin BAB sendiri
 Memberikan enema atau irigasi jika di kamar mandi,
perlu keluarga pasien
 Menganjurkan peningkatan asupan mengatakan pasien
cairan suka minum air
mineral dan banyak
makan
O:
Perut tidak distensi
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
Lactulac 10 ml
peroral
b.d Proses  Mengedukasi penggunaan pakaian yang pasien mengatakan
penyakit menyerap keringat badannya lebih baik
 Mengedukasi kompres hangat di aksila hari ini
dan dahi O:
 Mengedukasi pemberian air mineral Suhu 36,6
yang cukup Akral hangat kering
 Mengkolaborasi antipiretik merah
A:
Masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,3
09.40 Gangguan  Mengajarkan klien untuk latihan rentang @ S: @
mobilitas fisik gerak aktif pada sisi ekstremitas yang Klien mengatakan
b.d Gangguan sehat kepalanya sakit saat
neuromuskular  Mengajarkan rentang gerak pasif pada digerakkan atau
sisi ekstremitas yang parese/plegi dalam menoleh
toleransi nyeri O:
 Menopang ekstremitas dengan bantal Kelemahan badan
 Mengajarkan ambulasi sesuai dengan sebelah kiri, tangan
tahapan dan kemampuan klien kiri terdapat fiksasi
 Motivasi klien untuk melakukan latihan A:
sendi seperti yang disarankan Masalah belum
 Libatkan keluarga untuk membantu klien teratasi
latihan sendi P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
intrakranial b.d dan dahi sakit,
Stroke nyeri pasien mengatakan
hemoragic  Mengidentifikasi skala nyeri sudah bisa tidur
 Mengidentifikasi faktor yang tetapi hanya
memperberat dan memperingan nyeri sebentar nyeri
 Mengajarkan teknik distraksi skala 5(1-10), saat
 Mengkolaborasikan pemberian membuka mata
analgetik jika perlu terasa sakit, saat
menggerakkan
badan terasa sakit
O:
Pasien terpasang
infus NS
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
TD 150/100
N 90x/menit
RR 20x/menit
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
Injeksi ranitidi per
IV
16.00 Konstipasi b.d 1. Memeriksa pergerakan usus, @ S: @
2. Mengidentifikasi faktor risiko begah, keluarga
3. Memberikan enema atau irigasi jika sudah bisa BAB
perlu konsistensi lunak
berwarna kuning
kecoklatan
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
toleransi nyeri O:
 Libatkan keluarga untuk membantu klien A:
latihan sendi Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
adaptif belakang kepala
O:
Pasien terpasang
infus manitol,
pasien sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
TD 150/100
Nadi 89x/menit
RR 19x/menit
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
Amlodipin peroral
masuk pukul 23.00
perlu tadi sore konsistensi
lunak berwarna
kuning kecoklatan,
keluarga
mengatakan pasien
minum sehari 1
botol besar
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
digerakkan atau
menoleh
O:
Kelemahan badan
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
(1-10)
O:
TD 170/100
N 86 x/mnt
Makan habis ¼
porsi
A: masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
IV
mineral dan banyak
makan
O:
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
dan dahi O:
A:
Masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,3
toleransi nyeri O:
latihan sendi P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
 Mengkolaborasikan pemberian terasa sakit, saat
analgetik jika perlu menggerakkan
badan terasa sakit
O:
TD 130/90
N 80x/mnt
Pasien terpasang
infus NS, pasien
sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
IV
16.00 Konstipasi b.d 4. Memeriksa pergerakan usus, @ S: @
5. Mengidentifikasi faktor risiko begah, keluarga
6. Memberikan enema atau irigasi jika sudah bisa BAB
perlu konsistensi lunak
berwarna kuning
kecoklatan
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
toleransi nyeri O:
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
20.00 kapasitas 23.00 pasien mengatakan
adaptif  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, belakang kepala
O:
TD 160/100
N 82 x mnt
Pasien terpasang
infus RL, pasien
sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
Amlodipin peroral
perlu sore tadi lumayan
banyak, konsistensi
lunak berwarna
kuning kecoklatan,
keluarga
mengatakan pasien
minum sehari 1
botol besar
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
digerakkan atau
menoleh
O:
Kelemahan badan
A:
Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
(1-10)
O:
TD 170/100
N 87 x mnt
Makan habis ¼
porsi
A: masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
IV
mineral dan banyak
makan
O:
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
dan dahi O:
A:
Masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,3
toleransi nyeri O:
latihan sendi P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
badan terasa sakit
O:
TD 160/100
N 86x mnt
Pasien terpasang
infus NS, pasien
sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi tidak
terlalu kencang,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
IV
 Mengidentifikasi faktor risiko konstipasi begah, keluarga
 Memberikan enema atau irigasi jika mengatakan pasien
perlu sudah bisa BAB
konsistensi lunak
berwarna kuning
kecoklatan
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
toleransi nyeri O:
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
Implementasi

jam jam
badan terasa sakit
O:
TD 130/100
N 90 x mnt
Pasien terpasang
infus manitol,
pasien sesekali
menjambak
rambutnya, tangan
kiri terfiksasi,
wajah menyeringai
A: masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
dan 6
Amlodipin peroral
 Memberikan enema sudah bisa BAB
tadi sore konsistensi
lunak berwarna
kuning kecoklatan,
keluarga
mengatakan pasien
minum sehari 1
botol besar
O:
Tidak terdapat
distensi abdomen
A: masalah teratasi
P: intervensi
dilanjutkan 1,2 dan
4
O:
Akral hangat merah
basah dan
berkeringat, suhu
36,7
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan 1,3 dan
5
digerakkan atau
menoleh
O:
Kelemahan badan
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan 1,2,3,4
dan 6
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang tinjauan kasus
dalam asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa CVA bleeding di ruang
VII B syaraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya yang meliputi pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pada tahap pengumpulan data, penulis tidak mengalami kesulitan karena
penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu
untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien sehingga pasien dan
keluarga terbuka dan mengerti serta kooperatif.
1. Identitas
Data identitas yang ditemukan pasien Tn. R berusia 47 tahun. American
Heart Association mengungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi
pada laki-laki dibandingkan perempuan dibuktikan dengan hasil penelitian yang
menunjukkan bahwa prevalensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki
(Goldstein dkk., 2006). Dengan tinjauan kasus, dimana pada umumnya CVA
bleeding lebih sering dijumpai pada laki – laki, namun bisa juga terjadi pada
wanita.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Data yang ditemukan pada kasus, CVA bleeding pada TNn. R. Pasien
mengatakan nyeri pada belakang kepala. Sedangkan pada tinjauan pustaka, Hal
yang sering menjadi keluhan utama pada pasien biasanya berhubungan dengan
adanya nyeri talamik spontan (Muttaqin, 2008). Dari hasil data tersebut maka
dapat disimpulkan bahwa pada pasien terjadi perdarahan pembuluh darah otak
hal itu akan menyebabkan terjadinya adanya penimbunan massa di pembuluh
darah otak yang menyebabkan terjepitnya syaraf sehingga terjadi gangguan
suplai darah pada otak dan terjadi penurunan kapasitas adaptif intrakranial
dengan salah satu gejala yang muncul adalah rasa nyeri di kepala.
b. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan serangkaian wawancara yang
dilakukan perawat untuk menggali permasalahan pasien dari timbulnya keluhan
utama sampai pada saat pengkajian (Muttaqin, A, 2008). Pada pengkajian pada
tanggal 16 Juli 2019 keluarga menceritakan tanggal 10 Juli 2019 hari rabu saat
pasien akan sholat dhuhur mengatakan ke keluarga jika keseimbangannya saat
berdiri hilang, kepala sakit dibelakang kepala, kejang tidak ada, mual dan
muntah. Keluarga memberi obat sakit kepala tapi tidak membaik. Keluarga
membawa pasien ke RS Adi Husada diberi terapi asering+neurobex,brainact 500
mg, captopril, antrain, tranexid, ondansentron tapi karena alat kurang memadai
dan kekurangan biaya langsung dirujuk ke RS dr. Soetomo saat itu juga. MRS di
RS dr. Soetomo sampai hari senin tanggal 15 Juli 2019 diberi terapi Nacl 0,9 %
drip nicardipin 0,5-20mmg/kgbb/jam, manitol 6x100cc (sejak tgl 12 Juli 2019),
metamizole 3x1, ranitidin 2x1, amlodipin 10 mg (malam), candesartan 16 mg,
piracetam 3x1 keluarga pasien mengatakan ingin pindah RS lain (pulang paksa).
Dari IGD MRS ke Pav 7 tanggal 15 Juli 2019 pukul 17.00 di IGD memasang
infus disebelah kanan tetapi dicabut lalu dipasang lagi sebelah kiri dan
dilakukan fiksasi tangan kiri dan kaki. Infus terpasang drip citicolin 250 mg
dengan NS 16 tpm. Advice dr. Purwoko Sp.S (15.10) head up 30 derajat, inf
Nacl 0,9 % : RL = 1 : 1, drip nicardipin stop, drip diturunkan menjadi manitol
4x100 cc, inj ranitidin 2x1 amp, amlodipin 10 mg 0-0-1, candesartan 16 mg 1x1,
inj citicolin 250 mg 1x1 amp dalam NS 0,9 % 500 cc (16 tpm), inj vit K 3x1
amp, vit C 3x50 mg (tablet), subsensi lactulac 1xcth 1 (jam 22.00), diet BLC
KV 2100 kal. Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB dari tanggal 10
Juli 2019. Saat pengkajian didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi
110x/menit, RR 20x/menit dan suhu 37,7  C. Dari data tersebut dapat
disimpulkan bahwa perawat memperoleh data dari timbulnya keluhan utama
sampai pada saat pengkajian.
c. Riwayat penyakit dahulu
Data pada tinjauan pustaka penyakit yang pernah di diderita pada masa
lalu, seperti adakah riwayat stroke ringan pada tahun 2011. Pengkajian ini
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya (Muttaqin, A, 2008). Sedangkan, data yang ditemukan
pada kasus, pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi tetapi jarang
memeriksakan diri ke petugas kesehatan. Pasien memiliki riwayat stroke
ataupun CVA bleeding berulang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Data yang ditemukan pada kasus, Pasien mengatakan ibu kandung pasien
memiliki riwayat darah tinggi. Dari hasil data tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa ditemukan adanya generasi keluarga pasien yang mengalami sakit
serupa.
3. Pemeriksaan fisik persistem
a. Sistem pernafasan (breath)
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian pada
inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan
(Muttaqin,2008). Sedangkan data yang ditemukan pada kasus, tidak terdapat
masalah pada pernapasan. Dari hasil data tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa pasien dengan kesadaran compos mentis tidak mengalami gangguan pada
sistem pernapasan.
b. Sistem kardiovaskuler (blood)
Pada tinjauan pustaka pengkajian pada sistem cardio Pengkajian ini pada
sistem kardiovaskular tidak didapatkan renjatan (syok hipovolemik) Hasil
pemeriksaan kardiovaskular pada pasien CVA bleeding pada beberapa keadaan
dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardia
dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis
tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi
bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit
kelihatan pucat menunjukkan adanya perubahan perfusi jaringan atau tanda-
tanda awal dari syok. Mewaspadai adanya tanda peningkatan TIK seperti gejala
mual, pusing, papil edema (Muttaqin, 2008). Pada tinjauan kasus pada
pemeriksaan Di dapatkan irama jantung reguler, bunyi jantung S1- S2 tunggal,
tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis, akral teraba hangat merah basah, CRT
kurang dari 2 detik, konjungtiva tidak anemis, TD : 160/100 mmHg.

Dari hasil data tersebut maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada
kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, untuk peningkatan
TIK dapat disimpulkan juga melalui tanda – tanda salah satunya seperti pasien
mengeluhkan nyeri kepala dengan skala 6.
c. Sistem persyarafan (brain)
Pada tinjauan pustaka pada pasien CVA bleeding menyebabkan berbagai
defisit neurologis terutama akibat pengaruh peningkatan tekanan intrakranial
yang disebabkan adanya perdarahan baik bersifat hematom intraserebral,
subdural dan epidural. Pengkajian sistem persyarafan merupakan pemeriksaan
fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
Pengkajian tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan. Pengkajian saraf
kranial yang meliputi :
GCS : 4-4-5, kesadaran composmentis, Nervus I (Olfactory): tidak
ada masalah, Nervus II (Optic): mata pasien mampu merespon cahaya, Nervus
III (Oculomotorius): pasien mampu berkedip saat diminta, Nervus IV
(Throclear): mata pasien mampu digerakkan keatas, Nervus V (Trigeminal):
pasien tidak mengalami kesulitan mengunyah, Nervus VI (Abducent): pasien
tidak bisa melirik kekanan dan kekiri, Nervus VII (Facial): pasien mampu
tersenyum dengan lebar, Nervus VIII (Vestiulochoclear) : pasien mampu
mendengar suara dengan baik, Nervus IX (Glossophryngeal): pasien memiliki
reflek telan yang bagus dan tidak tersedak saat makan dan minum , Nervus X
(Vagus): pasien tidak merasakan nyeri telan dan makan selalu habis 1 porsi
setiap disuapi istri atau anggota keluarga yang lain, Nervus XI (Accesory):
kepala pasien tidak mampu digerakkan seperti menengok atau melihat keatas
karena merasa sakit saat digerakkan, Nervus XII (Hypoglossal): pasien mampu
menjulurkan lidah kekiri dan kekanan tanpa hambatan saat diminta.
Dari hasil data tersebut maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada
kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus pasien mengalami
gangguan pada Nervus VI (Abducent) dan Nervus XI (Accesory).
d. Sistem perkemihan (bladder)
Pada tinjauan kasus didapatkan, pemeriksaan inspeksi pasien terpasang
kateter folley ukuran 16, pada pemeriksaan palpasi tidak adanya distensi vesika
urinaria, tidak ada pembesaran ginjal, Sebelum masuk rumah sakit, frekuensi
kencing pasien adalah 4 sampai 5x/hari, jumlahnya ± 1000-1500 cc/hari, warna
urine kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih. Selama di rumah sakit pasien
terpasang folley kateter dipasang pada tnggal 16 Juli 2019, produksi urine saat
dikaji 100cc per 3 jam, warna kuning jernih, tidak ada distensi vesika urinaria.
Pasien minum 1,5 L setiap 24 jam. Kateter masih terpasang karena kondisi
pasien yang harus imobilisasi.
e. Sistem pencernaan (bowel)
Monitor cairan perinfus sangat penting untuk mengetahui kecukupan
pengganti dan pencegah kelebihan cairan (Muttaqin, 2008). Pada tinjauan kasus
hasil pengkajian didapatkan, Pada pemeriksaan auskultasi, bising usus 4
x/menit. Sebelum masuk rumah sakit, frekuensi makan di rumah adalah 3x/hari,
jenisnya adalah nasi, sayur, lauk, dan kadang buah, porsinya 1 piring habis,
tidak ada makanan khusus yang disukai. Selama di rumah sakit setelah operasi
pasien mendapatkan diit khusus diet BLC KV 2100 kal. Nafsu makan selama di
rumah sakit tidak ada perubahan, makan habis 1 porsi bahkan sering
ditambahkan roti. Pada pemeriksaan palpasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
tahanan atau massa. Hepar, limpa, ginjal tidak teraba. Pada pemeriksaan perkusi
terdengar bunyi timpani. Pasien tidak mengalami kesulitan menelan. Pasien
tidak menggunakan NGT. Sebelum masuk rumah sakit, frekuensi BAB pasien
adalah 1x/hari pada pagi hari, konsistensinya padat lunak, dan berwarna kuning
kecoklatan. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB
dari tanggal 10 Juli 2019.
f. Sistem Muskuloskeletal (bone)
Pada pasien dengan CVA sering datang dalam keadaan parese atau
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot
antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf
di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus
otot (Muttaqin, 2008). Pada tinjauan kasus di dapatkan hasil pemeriksaan
inspeksi tidak didapatkan adanya deformitas ataupun krepitasi, bagian tubuh
simetris, kedua lengan dan tungkai sama panjang, pasien mengatakan masih
lemas, pada ekstremitas kiri terpasang infus RL. Pada pemeriksaan palpasi tidak
didapatkan kontraktur involunter, kekuatan otot keterangan Pada saat
pemeriksaan inspeksi, pasien hanya tiduan di tempat tidur saja. ROM terbatas,
turgor kulit elastis dan pasien dilakukan fiksasi agar tidak menarik infus.
Kekuataan otot :
5555 1111
5555 1111
Pasien Tn R mengalami parese atau paraplegi yang disebakan karena
adanya perdarahan di otak yang mengganggu sistem persyarafan dan berdampak
pada ekstremitas sebelah kiri.
4.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien dengan CVA
bleeding adalah (Muttaqin (2008), SDKI (2016) :
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan stroke
hemoragic
CVA bleeding adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib,2009). Kondisi seperti
mengakibatkan proses kerja otak sebagai pusat kendali tubuh yang menyalurkan
perintah melalui syaraf-syaraf mengalami kerusakan dan penurunan fungsi.
Seperti pada pasien Tn. R ini yang mengalami kelemahan pada ekstremitas
tubuh bagian kiri. Dengan kondisi tubuh pasien yang sudah terjadi perdarahan
pada intrakranial dan intraventrikular semakin menyebabkan penurunan kinerja
otak. Dari data tersebut menunjukan pasien juga mengalami sesuai dengan
tinjauan teori yang ada.
2. Konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan
Kondisi pasien dengan serangan CVA bleeding yang diharuskan bedrest
total menyebabkan pasien merasa tidak nyaman untuk memenuhi activity daily
living selama dilakukan perawatan di rumah sakit terutama untuk harus buang
air besar di atas tempat tidur menggunakan popok atau pispot yang disediakan di
ruang rawat inap. Hal ini menyebabkan terkadang pasien akan merasa risih.
Adanya upaya mengedan saat defekasi merupakan salah satu dari tanda
konstipasi. Apabila motilitas usus halus melambat maka proses penyerapan
makanan yang diperlukan tidak maksimal (Potter & Perry, 2005). Pada
pengkajian yang dilakukan terhadap pasien, keluarga pasien mengatakan Tn.R
belum BAB dari awal dirawat pada tanggal 10 Juli 2019, bising usus selama
auskultasi juga.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
Defisit neurologis berdampak pada fisik, psikologi dan keuangan pasien
stroke serta keluarganya. Kecacatan pasca stroke pada sudut pandang pasien
stroke menentukan keparahan nyata suatu penyakit (Barker-Collo & Feigin,
2006). Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi luaran defisit neurologis
dan tingkat perbaikan setelah mengalami stroke iskemik yaitu perbedaan
demografi, status sosial ekonomi, jenis stroke, klinis neurologis, faktor-faktor
risiko stroke dan penyakit penyerta antara lain seperti infeksi dan proses
inflamasi. Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu faktor yang
mempengaruhi luaran stroke (Samanci, dkk., 2004; Townsend, dkk, 2012). Pada
tinjauan kasus yang terjadi pada Tn. R kondisi suhu tubuh pasien mengalami
fluktuasi. Dari data tersebut menunjukan pasien juga mengalami sesuai dengan
tinjauan teori yang didapat jika pasien dengan perdarahan otak akan mengalami
peningkatan suhu tubuh sebagai tanda perubahan neurologis dalam mengatur
suhu tubuh.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Pasien dengan penyakit CVA bleeding harus bedrest total dan dilakukan
imobilisasi karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh karena mengalami

kelemahan pada salah satu ekstremitas tubuh atau keduanya yang disebabkan
oleh proses penyakit yang sedang dialami (Aziz, 2009). Pada tinjauan kasus
yang terjadi pada Tn. R kondisi tubuh pasien mengalami kelemahan dibagian
ekstremitas kiri yang harus dilakukan imobilasi fisik agar tidak mengalami
kerusakan pada pembuluh darah yang lebih parah dan juga mengurangi risiko
jatuh. Dari data tersebut menunjukan pasien juga mengalami sesuai dengan
tinjauan teori.
5. Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan stroke
Gangguan fisik yang terjadi dapat mengakibatkan perubahan konsep diri,
sedangkan gangguan psikologis dapat terjadi karena kondisi tersebut mungkin
mengurangi keindahan penampilan dan reaksi emosional (Mubarak, 2008). Pada
tinjauan kasus yang terjadi pada Tn. R kondisi tubuh pasien tampak tidak rapi
dan keluarga mengatakan pasien hanya bisa diseka bagian depan tubuh saja
karena untuk dilakukan miring kiri dan miring kanan, pasien mengatakan nyeri
jika kepala digerakkan. Dari data tersebut menunjukan pasien juga mengalami
sesuai dengan tinjauan teori.
4.3 Perencanaan
Pada tinjauan pustaka perencanaan menggunakan kriteria hasil yang
mengacu pada pencapaian tujuan, sedangkan pada tinjauan kasus perencanaan
menggunakan sasaran, dalam intervensinya dengan analasan penulis ingin
pasien dan keluarga bisa mandiri dengan dilakukannya pemberian asuhan
keperawatan melalui peningkatan pengetahuan (kognitif), keterampilan
mengenai masalah (afektif) dan perubahan tingkah laku pasien (psikomotor).

Dalam tujuan pada tinjauan kasus dicantumkan kriteria waktu karena pada
kasus nyata keadaan pasien secara langsung. Intervensi diagnosa keperawatan
yang ditampilkan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan,
namun intervensi tetap menacu pada sasaran, data dan kriteria hasil yang
ditetapkan.
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan stroke
hemoragic. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam
tujuannya adalah terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan
fungsi sensori atau motorik pada pasien, menampakkan stabilisasi tanda vital
dan tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, peran klien menampakkan tidak
adanya kemunduran atau kekambuhan.
Konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan. Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 1x24 jam tujuannya adalah pasien mampu
melakukan defekasi dengan nyaman dan konstipasi teratasi.
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 1x24 jam tujuannya adalah Akral hangat kering
merah dan suhu badan normal 36,5 serta tidak tampak tanda gejala dehidrasi.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam tujuannya adalah
pasien mampu melakukan activity daily living secara mandiri namun bertahap
sesuai dengan kondisi pasien, tiidak ada tanda deformitas, ekstremitas yang
mengalami kelemahan dapat digunakan sesuai fungsinya.

4.4 Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah perwujudan atau realisasi dari perencanaan yang telah
disusun. Pelaksanaan tinjauan pustaka belum dapat direalisasikan karena hanya
membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada kasus nyata pelaksanaan
telah disusun dan direalisasikan pada pasien dan pendokumentasian dan
intervensi keperawatan.
Pelaksanaan rencana keperawatan dilakukan secara terkoordinasi dan
terintegrasi . Untuk diagnosa pada kasus tidak semua sama pada tinjauan
pustaka, karena itu disesuaikan dengan keadaan pasien yang sebenarnya.
Dalam melaksanakan pelaksanaan ini ada faktor penunjang maupun faktor
penghambat yang penulis alami. Hal-hal yang menunjang dalam asuhan
keperawatan yaitu adanya kerja sama yang baik dari perawat maupun dokter
ruangan dan tim kesehatan lainnya, tersedianya sarana dan prasaran diruangan
yang menunjang dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dan penerimaan
adanya penulis.
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan stroke
hemoragic. Melakukan observasi TTV selama 8 jam sekali atau jika ada
perubahan kondisi vital secara tiba-tiba. Melakukan identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri. mengidentifikasi
skala nyeri yang dirasakan pasien. Hindarkan klien dari aktivitas yang
meningkatkan TIK. Ajarkan teknik distraksi dalam mengalihkan rasa nyeri
yang dirasakan pasien. Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk membantu
pasokan oksigen ke otak. Berikan posisi head up 30 derajat dalam mengurangi
atau mencegah adanya peningkatan tekanan intrakranial. Kolaborasi obat

sesuai advise dokter. Injeksi ranitidin per intravena. Injeksi Vitamin K per
intravena. 2 obat injeksi ini diberikan pada pukul 08.00dan 14.00. Selain itu
infus juga diganti drip citicolin drip NS 250 pada pukul 08.00 serta manitol
pukul 16.00.
Konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan. Periksa bising
usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk dan warna). Identifikasi faktor
risiko konstipasi. Anjurkan diet tinggi serat. Berikan enema jika perlu.
Menganjurkan peningkatan asupan cairan melalui oral untuk membantu
lancarnya pencernaan.
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Melakukan monitoring
suhu tubuh secara berkala setiap 8 jam sekali atau jika ada perubahan kondisi
pasien secara tiba-tiba. Edukasi penggunaan pakaian yang menyerap keringat
terhadap keluarga pasien. Edukasi kompres air hangat di bgaian aksila dan dahi.
Edukasi pemberian air mineral yang cukup. Kolaborasi antipiretik paracetamol
tablet sesuai kebutuhan jika terjadi hipertermia.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstremitas yang sehat.
Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstremitas yang parese/plegi dalam
toleransi nyeri. Topang ekstremitas dengan bantal. Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan kemampuan klien. Motivasi klien untuk melakukan latihan
sendi seperti yang disarankan. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan
sendi.
Tidak semua perencanaan pada tinjauan pustaka dapat direalisasikan pada
tinjauan kasus karena hal ini disesuaikan dengan keadaan pasien sebenarnya.
Pada pelaksanaan tindakan tidak ditemukan hambatan karena pasien dan
keluaraga pasien kooperatif dengan perawat, sehingga rencana tindakan dapat
dilakukan dengan baik.
4.5 Evaluasi
Pada evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juli 2019, pasien merasa
sakit kepala dibagian belakang dan dahi dengan skala 6 dari 10. Pasien
mengatakan semalaman tidak bisa tidur karena rasa nyeri. Pasien menunjukkan
respon selalu mencoba menjambak rambutnya untuk menghilangkan rasa nyeri.
Pasien terpasang infus NS drip citicolin 16 tpm pada pukul 08.00 dan
dilanjutkan untuk maintenance menggunakan infus NS. Untuk diagnosa
konstipasi yang terjadi pasien tidak merasakan perut begah, pasien belum BAB
dari tanggal 10 Juli 2019, keluarga pasien mengatakan pasien sudah meminum
lactulac 10 cc. Tidak teraba distensi saat dilakukan palpasi pada perut pasien.
Pada diagnosa hipertermi pasien mengatakan merasa gerah dan ingin mandi.
Lalu untuk diagnosa gangguan mobilitas fisik Klien mengatakan kepalanya sakit
saat digerakkan atau menoleh. Hanya bagian ekstremitas kanan yang bisa
bergerak. Untuk ekstremitas kiri tidak bisa.
Pada evaluasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juli 2019. Keluarga pasien
mengatakan semalam Tn. R sudah bisa tidur tapi hanya 5 jam, pasien
mengatakan rasa sakit kepalanya saat diberi cairan manitol pada tanggal 16 Juli
2019 pada pukul 16.00 merasa lebih baik,pasien mengatakan merasa nyeri skala
5 dari 10. Saat dilakukan pengecekan tanda vital pukul 08.00 didapatkan TD
170/100,suhu tubuh 36, GDA 196, kolesterol low, asam urat 3,6. Pasien tidak
merasakan perut begah, keluarga mengatakan pasien sudah bisa BAB pada sore
hari pukul 16.00 konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan. Ekstremitas kiri
pasien sudah sedikit demi sedikit bisa digeser tetapi untuk kepala masih belum
bisa di gunakan untuk menoleh atau digerakkan sedikit karena masih terasa
nyeri.
mengatakan pasien mengatakan belakang kepala dan dahi sakit sampai tidak
bisa tidur, nyeri skala 5(1-10), saat membuka mata terasa sakit, saat
menggerakkan badan terasa sakit. Pasien tidak merasakan perut begah, keluarga
mengatakan pasien sudah bisa BAB sore tadi lumayan banyak, konsistensi lunak
berwarna kuning kecoklatan, keluarga mengatakan pasien minum sehari 1 botol
besar. Tekanan darah pasien saat diobservasi masih 170/100 mmhg karena
proses BAB. Suhu badan pasien 36,6. Ekstremitas kiri pasien sudah sedikit
demi sedikit bisa diangkat tetapi untuk kepala masih belum bisa di gunakan
untuk menoleh atau digerakkan sedikit karena masih terasa nyeri.
mengatakan pasien mengatakan belakang kepala dan dahi sakit sampai tidak
bisa tidur dengan nyenyak tetapi pasien masih bisa mengtasi dan mengalihkan
rasa nyeri di kepala dengan tidur, nyeri skala 5(1-10), saat membuka mata terasa
sakit, saat menggerakkan badan terasa sakit. Pasien tidak merasakan perut begah
dan tidak teraba distensi abdomen. Keluarga mengatakan pasien minum sehari 1
botol besar setiap hari dan mengkonsumsi buah sedikit demi sedikit tapi tidak
seberapa selera untuk makan nasi yang diberikan dari RS. Tekanan darah pasien
saat diobservasi masih 160/100 mmhg Nadi 82x/mnt. Suhu badan pasien 36,6.
Ekstremitas kiri pasien sudah sedikit demi sedikit bisa diangkat tetapi untuk
kepala masih belum bisa di gunakan untuk menoleh atau digerakkan sedikit
karena masih terasa nyeri.
Dari pembahasan hasil diatas untuk diagnosa konstipasi sudah teratasi
pada tanggal 17 Juli 2019. Tetapi untuk diagnosa penurunan kapasitas adaptif
intrakranial dan hipertermia masih berlanjut sesuai dengan kondisi medis yang
terjadi pada perdarahan di otak pasien. Karena sampai berakhirnya pengambilan
data ini masih belum ada tindakan medis yang dilakukan seperti kraniotomi
untuk menghentikan perdarahan yang terjadi. Kerjasama yang baik antara
pasien, keluaraga, dan tim kesehatan mempermudah dalam tindakan
keperawatan.
BAB 5
PENUTUP
Setelah penulis melakukan pengamatan dan melakukan asuhan
keperawatan secara langsung pada pasien dengan CVA bleeding Di Ruang VII
B syaraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, maka penulis dapat menarik
kesimpulan dan saran yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan asuhan
keperawatan pada pasien dengan CVA bleeding.
5.1 Simpulan
Penulis telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage +
Intraventricular hemorrhage , maka penulis dapat mengambil kesimpulan
sebagai berikut :
1. Pada pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Juli 2019 pukul 09.00
pasien mengeluh nyeri kepala di bagian belakang dan dahi yang membuat tidak
bisa tidur karena harus menahan nyeri. Keluarga pasien mengatakan Tn. R
belum BAB sejak MRS tanggal 10 Juli 2019. TD 160/100 mmHg, nadi
110x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,7  C.
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.R dengan diagnosa medis
CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage
adalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan stroke
hemoragic, konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan, hipertermia
berhubungan dengan proses penyakit dan gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuskular.
98
3. Perencanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan CVA bleeding+
Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage, harus melihat kondisi
pasien secara keseluruhan dan target waktu penyelesainnya juga disesuaikan
dengan kemampuan pasien karena setiap individu mempunyai rentang respon
yang berbeda-beda.
4. Fokus asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis adalah
CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular hemorrhage,
adalah mengatasi penurunan kapasitas adaptif intrakranial
dengan ,mengobservasi tanda-tanda vital dan kesadaran pasien, mencegah
adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu nyeri kepala, muntah tanpa mual,
bradikardi, hipertensi dan terdapat papil edema. Penulis melibatkan keluarga
secara aktif dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
5. Pada akhir evaluasi, dari 2 diagnosa keperawatan teratasi, karena berkat
kerja sama yang baik antara pasien dan tenaga kesehatan.
5.2 Saran
1. Guna mencapai kriteria hasil keperawatan yangdiharapkan, diperlukan
hubungan baik dan keterlibatan pasien, keluarga dan perawat sehingga timbul
rasa saling percaya yang akan menimbulkan kerjasama dalam pemberian asuhan
keperawatan bersama.
2. Perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan yang paling lama bersama
pasien hendaknya mempunyai pengetahuan, ketrampilan yang cukup serta dapat
bekerja sama dengan tim kesehatan lain dalam meberikan asuhan keperawatan.
3. Dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang profesional
alangkah baiknya diadakan suatu seminar atau suatu pertemuan yang membahas
tentang masalah kesehatan yang ada pada pasien. Perawat juga perlu
meningkatkan pengetahuan baik secara hard skill dengan mengikuti pelatihan –
pelatihan maupun soft skill yaitu dengan disiplin dan ramah sehingga dengan
harapan perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang profesional.
4. Perawat perlu melakukan pendokumentasian dan jangan sampai lupa
tentang hal tersebut karena pendokumentasian merupakan salah satu bukti
tanggung jawab serta tanggung gugat perawat jika kelak ada masalah yang
menyangkut kepentingan pasien.
5. Kembangkan dan tingkatkan pemahaman perawat terhadap konsep
manusia secara holistik dan menyeluruh sehingga mampu menerapkan asuhan
keperawatan yang profesional serta dapat bekerja sama dengan tenaga medis
lain dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, Aziz Alimul. 2005 . Buku Saku Pratikum Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: EGC
Hidayat, Aziz Alimul. 2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :

Salemba Medika.
Kusmiati, Yuni. (2010). Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan.

Yogyakarta: Fitramaya.
Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
Rosyidi,Kholid. 2013. Prosedur Praktik Keperawatan. Jakarta : TIM
Saini, M., Saqqur, M., Kamruzzaman, A. & Lees, K. R., 2009. Effect of
Hyperthermia on Prognosis After Acute. Journal of The American,
Volume 40, pp. 3051-3059.
Samanci, N. et al., 2004. Factors affecting one year mortality and functional
outcome after first ever ischemic stroke in the region of Antalya, Turkey (a
hospital-based study).. Journal of Stroke, Volume 104(4), pp. 154-160.
Stringer, Janet. L. (2009). Konsep Dasar Farmakologi. Jakarta : EGC.
Taylor, Cynthia M. (2010). Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan

Edisi 10. Jakarta: EGC.
WHO, 2014. Global status report on noncommunicable disease 2014.

Switzerland: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
Wilkinson, Judith M. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta : EGC.
Wiratmoko, H. 2008. “ Deteksi Dini Serangan dan Penanganan Stroke di

Rumah”, Jurnal Infokes STIKES Insan Unggul, hal. 37- 44.
101
http://isjd.pdii.lipi. go.id/admin/jurnal/22103844_20 85-028X.pdf\
(Diakses tanggal 28 Juli 2019).
Lampiran 1
CURRICULUM VITAE
Nama : Febri Ika Safitri
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 22 Februari 1996
Alamat : Jln. Bumiarjo 93 A Surabaya
Email : f.ika70@yahoo.com
Riwayat Pendidikan :
1. Taman Kanak-kanak Qoshrul Ubudiyah – Lulus Tahun 2002
2. SDN Sawunggaling II/383 – Lulus Tahun 2008
3. SMPN 32 Surabaya – Lulus Tahun 2011
4. SMA Kartika IV-3 – Lulus Tahun 2014
5. S1-Keperawatan STIKes Hang Tuah Surabaya - Lulus Tahun 2018

Lampiran 2
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MENGUKUR TEKANAN DARAH
Pengertian Menilai tekanan darah yang merupakan indikator untuk

menilai sistem kardiovaskuler bersamaan dengan
pemeriksaan nadi.
Tujuan Mengetahui nilai tekanan darah.
Indikasi Menilai pola hidup serta identifikasi fakto-faktor resiko

kardiovaskuler dan hipertensi.
Kontraindikasi Hindari penempatan menset pada lengan yang terpasang
infus, shun artetivena, lengan yang mengalami fistula,
trauma tertutup gip dan balutan.
Persiapan Alat 1. Spinomanometer (tensimeter) yang terdiri dari:
manometer air raksa dan klep penutup dan pembuka
manset udara.
2. Stetoskop.
3. Buku catatan tanda vital dan pena.
4. Pasien diberitahu dengan seksama (bila pasien sadar).
Persiapan Pasien 1. Jelaskan kepada pasien tindakan yang akan dilakukan.

2. Posisikan pasien senyaman mungkin.
Prosedur 1. Jelaskan prosedur kepada pasien.
Pelaksanaan 2. Cuci tangan.
3. Gunakan sarung tangan.
4. Atur posisi pasien.
5. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi
terlentang.
6. Lengan baju dibuka.
7. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm
diatas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu
longgar).
Daftar Pustaka Kusmiati, Yuni. (2010). Ketrampilan Dasar Praktik Klinik
Kebidanan. Yogyakarta. Fitramaya.
Lampiran 3
MENGUKUR NADI
Pengertian Menghitung frekuensi denyut nadi yang merupakan

loncatan aliran darah yang dapat teraba dan terdapat di
berbagai titik anggota tubuh: arteri radialis (pergelangan
tangan), arteri brachialis (lipatan paha, slangkangan),
arteri dorsalis pedis (kaki) dan arteri frontalis (ubun-ubun)
melalui perabaan nadi yang lazim diperiksa atau diraba
pada radialis.
Tujuan 1. Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit.
2. Mengetahui keadaan umum pasien.
Persiapan Alat 1. Arloji (jam) atau stop watch.
2. Buku catatan dan pena.
Persiapan Pasien 1. Jelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan
dilakukan.
2. Posisikan pasien berbaring/duduk.
3. Pastikan pasien benar-benar rileks.
Prosedur 1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
Pelaksanaan 2. Gunakan sarung tangan.
3. Raba/palpasi arteri yang akan diperiksa.
4. Hitung denyut nadi, perhitungan dilakukan dengan
menempelkan jari telunjuk dan jari tengah pada arteri
(umumnya arteri radialis) selama 1 menit penuh.
5. Catat hasil perhitungan.
6. Rapikan pasien.
7. Mencuci tangan.
8. Evaluasi volume denyut nadi, irama (teratur/tidak) dan
tekanannya.
Lampiran 4
MENGUKUR SUHU AXILLA
Pengertian Mengukur suhu tubuh klien dengan termometer yang

dilakukan di daerah axilla/ketiak.
Tujuan Untuk mengetahui suhu tubuh seseorang.
Persiapan Alat 1. Termometer axilla bersih dalam tempatnya.

2. Air mengalir.
3. Tissue.
4. Buku catatan.
5. Jam tangan.
6. Kapas alkohol.
Persiapan Pasien 1. Jelaskan kepada klien mengenai prosedur yang akan
dilakukan.
2. Posisikan pasien dengan keadaan nyaman.
3. Jaga privasi pasien.
Prosedur 1. Cuci tangan sebelum melakukan kegiatan.
Pelaksanaan 2. Gunakan sarung tangan bersih.
3. Peralatan dibawa ke dekat pasien.
4. Membuka bagian atas dari pakaian pasien, keringkan
ketiak dengan handuk jika perlu.
5. Pasang termomenter sehingga bagian reservoir tepat
ditengah ketiak pasien.
6. Izinkan pasien untuk membantu dalam pelaksanaan
prosedur.
7. Pastikan termometer menempel di permukaan kulit.
8. Menyilangkan tangan pasien di atasnya.
9. Angkat termometer setelah ± 5-10 menit dan baca
hasilnya.
10. Catat hasil.
11. Merapikan pasien.
12. Merapikan peralatan.
13. Cuci tangan sesudah melakukan kegiatan.
14. Pendokumentasian.
Lampiran 5
MENGUKUR PERNAPASAN (RESPIRATORY RATE)
Pengertian Suatu tindakan dalam menghitung jumlah pernapasa pasien

dalam 1 menit.
Tujuan 1. Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit.
2. Mengetahui keadaan umum pasien.
Persiapan Alat 1. Jam tangan dengan jarum penunjuk detik.
2. Pena.
3. Buku catatan.
Persiapan Pasien 1. Jangan beri tahu pasien bahwa perawat akan
menghitung frekuensi pernapasan.
2. Pastikan pasien dalam posisi nyaman.
Prosedur 1. Cuci tangan sebelum melakukan kegiatan.
2. Gunakan sarung tangan bersih.
3. Menghitung pernapasan dengan menghitung turun
naiknya dada sambil memegang pergelanagn tangan.
4. Observasi siklus pernapasan lengkap.
5. Hitung frekuensi pernapasan selama 1 menit penuh.
6. Sambil menghitung, perhatikan apakah kedalaman
pernapasan: dangkal, dalam atau normal, apakah irama
regular atau irregular.
7. Catat hasil.
8. Merapikan pasien.
9. Merapikan peralatan.
10. Cuci tangan sesudah melakukan kegiatan.
Lampiran 6
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA MELALUI SALURAN
INFUS
Pengertian Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh

darah vena dengan melalui saluran infus.
Tujuan Sebagai tindakan pengobatan.
Persiapan Alat 1. Menyiapkan obat sesuai dengan dosis anjuran.
2. Spuit
3. Buku obat.
4. Kapas alkohol
5. Sarung tangan.
Persiapan Pasien 1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin untuk
proses penyuntikan.
2. Pastikan pemberian obat sesuai dengan pasien.
3. Jaga privasi pasien.
4. Jelaskan tujuan prosedur yang akan dilakukan kepada
klien. Sampaikan pada pasien dan keluarga.
Prosedur 1. Pastikan 7B (benar pasien, benar obat, benat dosis,
Pelaksanaan benar waktu, benar rute pemberian, benar informasi,
benar dokumentasi).
2. Perawat mencuci tangan.
3. Memakai sarung tangan bersih.
4. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah
yang terpasang infus.
5. Mengecek kelancaran tetesan infus sebelum obat
dimasukkan.
6. Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibel yang
berisi obat.
7. Mematikan atau mengklame infuse.
8. Melakukan disinfektan pada area karet saluran infuse
set pada saluran infuse.
9. Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse
dengan hati-hati degan kemiringan jarum 15-45 derajat.
10. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable
untuk memastikan bahwa obatmasuk ke saluran vena
dengan baik. Jika saat aspirasi terlihat darah keluar ke
selanginfuse maka obat siap untuk dimasukkan.
11. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong
pegangan disposable spuitsampai obat habis.
12. Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse
dengan mendidih kapas pada lokasitusukan jarum tadi.
13. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi
kelancaran tetesan aliran infuse.
14. Membuang disposable spuit ke bengkok .
15. Menghitung tetesan infuse sesuai dengan ketentuan
program pemberian cairan.
16. Membereskan pasien.
17. Membereskan alat-alat.
18. Melepas sarung tangan.
19. Mencuci tangan
Lampiran 7
LATIHAN TENIK RELAKSASI
Pengertian Merupakan metode aktif untuk mngurangi rasa nyeri pada

pasien yang mengalami nyeri kronis, Rileks sempurna
yang dapat mengurangi ketegangan otot,rasa jenuh,
kecemasan sehngga mencegah menghebatnya stimulasi
nyeri.
Tujuan Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.
Persiapan Pasien 1. Mencuci tangan Beri salam
2. Perkenalkan diri (bila pasien baru)
3. Tanyakan kesediaan pasien untuk melakukan teknk
relaksasi
4. Jelaskan tujuan relaksasi
5. Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien dan
keluarga mengenai prosedur yang akan dilakukan.
6. Posisikan pasien senyaman mungkin
Prosedur 1. Pasien menarik nafas dalam dan mengisi paru-paru
Pelaksanaan dengan udara.
2. Perlahan-lahan udara dihembuskan , membiarkan
tubuh menjadi kendor dan merasakan betapa nyaman
hal tersebut.
3. Pasien bernapas beberapa kali dengan irama normal.
4. Pasien menarik nafas dalam lagi dan menghembuskan
pelan-pelan dan membiarkan hanya kaki dan telapak
kaki yang kendor.
5. Pasien mengulang langkah keempat dan
mengkonsentrasikan pikiran pada lengan perut,
punggung dan kelompok otot-otot yang lain.
6. Setelah pasien merasa rileks, pasien dianjurkan
bernafas secara pelan-pelan . Bila nyeri menjadi hebat
pasien dapat bernafas dangkal dan cepat.
7. Kontrasikan masing-masing otot dalam 10 kali
hitungan kemudian lemaskan.
8. Lakukan latihan dengan musik yang santai, bila
dikehendaki.
9. Mengangkat bahu kemudian menurunkan dan
melepaskannya.
10. Mengepalkan kedua tangan selama 5 detikdan
melemaskanya dengan sempurna.
Daftar Pustaka Hidayat, Aziz Alimul.2005.Buku Saku Pratikum
Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Rosyidi,Kholid.2013.ProsedurPraktik
Keperawatan.Jakarta : TIM
Lampiran 8

KOMPRES PANAS KERING
Pengertian Memberikan kompres panas kering dengan menggunakan

buli-buli panas
Tujuan 1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Mengurangi rasa sakit
3. Merangsang peristaltic
Persiapan Alat 1. Buli-buli panas dan sarungnya
2. Termos berisi air panas
3. Termometer air panas
4. Waslap
Prosedur 1. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan
Pelaksanaan dilakukan kepada pasien
2. Dekatkan peralatan ke dekat pasien
3. Cuci tangan
4. Lakukan pemasangan terlebih dahulu pada buli-buli
panas dengan cara : mengisi buli-buli dengan air panas,
kencangkan penutupnya kemudian membaik posisi
buli-buli berulang-ulang, lalu kosongkan isinya.
Siapkan dan ukur air yang diinginkan (50-60oC)
5. Isi buli-buli dengan air panas sebanyak kurang lebih
setengah bagian dari buli-buli tersebut. Lalu keluarkan
udaranya dengan cara :
a. Letakkan atau tidurkan buli-buli di atas meja atau
tempat datar
b. Bagian atas buli-buli di lipat sampai kelihatan
permukaan air di leher buli-buli
c. Kemudian penutup buli-buli di tutup dengan
rapat/benar
6. Periksa apakah buli-buli bocor atau tidak lalu keringkan
dengan waslap dan masukan ke dalam sarung buli-buli
7. Bawa buli-buli tersebut ke dekat pasien
8. Letakkan atau pasang buli-buli pada area yang
memerlukan atau area yang nyeri
9. Kaji secara teratur kondisi pasien untuk mengetahui
kelainan yang timbul akibat pemberian kompres dengan
buli-buli panas, seperti kemerahan, ketidaknyamanan,
kebocoran, dsb
10. Ganti buli-buli panas setelah 30 menit di pasang dengan
air panas lagi, sesuai yang dikehendaki
11. Berekan alat-alat bila sudah selesai
12. Cuci tangan
13. dokumentasikan
Hal-hal yang perlu 1. Buli – buli panas tidak boleh diberikan pada pasien
diperhatikan perdarahan
2. Pemakaian buli-buli panas pada bagian abdomen, tutup
buli-buli mengarah ke atas atau ke samping
3. Pada bagian kaki, tutup buli-buli mengarah ke bawah
atau ke samping
Daftar Pustaka Rosyidi,Kholid.2013.ProsedurPraktik
Keperawatan.Jakarta : TIM
Lampiran 9
29

Untitled

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untitled

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING + INTRACRANIAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING + INTRACRANIAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan program Pendidikan Profesi

Penulis menyadari bahwa keberhasilan dan kelancaran karya ilmiah ini

kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

1. Laksamana Pertama TNI dr. Ahmad Samsulhadi (K)selaku Kepala

lapangan praktik untuk penyusunan karya ilmiah akhir

2. Ibu Wiwiek Liestyaningrum, S. Kep., M.Kep, selaku Ketua Stikes Hang

Tuah Surabaya yang telah memberikan kesempatan kepda kami

menyelesaikan pendidikan Ners di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang

Studi Pendidikan Profesi Ners dan selaku pembimbing yang selalu

memberikan dorongan penuh dengan wawasan dalam upaya

meningkatkan kualitas sumber daya manusia

penyusunan Karya Ilmiah akhir ini

memberikan bekal bagi penulis melalui materi-materi kuliah yang penuh

6. Sahabat-sahabat seperjuangan tersayang dalam naungan Stikes Hang

Tuah Surabaya yang telah memberikan dorongan semangat sehingga

Karya Ilmiah Akhir ini dapat terselesaikan, saya hanya dapat

mengucapkan semoga hubungan persahabatan tetap terjalin

penyelesaian Karya Ilmiah Akhir ini

Selanjutnya, penulis menyadari bahwa Karya Ilmiah Akhir ini masih

yang konstruktif senantiasa penulis harapkan. Akhirnya penulis berharap,

membaca terutama bagi Civitas Stikes Hang Tuah Surabaya.

Surabaya, 7 Agustus 2019

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................

BAB 3 TINJAUAN KASUS..................................................................................

Tabel 3.1 Hasil 33

Tabel 3.2 Terapi 34

Gambar 2.1 Otak............................................................................................... 10

Gambar 2.2 Lobus Otak.....................................................................................15

Gambar 2.3 Patofis CVA bleeding......................................................................17

Gambar 2.4 WOC (Web Of Coution) CVA bleeding..........................................20

1.1 Latar Belakang

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).

antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya

saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria,2009).

Kinerja otak sebagai pusat kontrol kendali tubuh dapat mengalami

gangguan yang dapat diakibatkan karena berbagai penyebab diantaranya

sangat penting untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanen dan

bleeding yaitu, penurunan kapasitas adaptif intrakranial, konstipasi, hipertermia

dan gangguan mobilitas fisik. Masalah keperawatan lain yang muncul

ruang syaraf rumkital Dr. Ramelan Surabaya didapatkan pasien dengan

diagnosis medis CVA bleeding+ Intracranial hemorrhage + Intraventricular

hemorrhage , yaitu yang dialami merupakan pasien dengan keluhan nyeri

orang tersebut terkena CVA bleeding. Penderita merasakan dan mengalami

kesadaran yang tidak bisa diperkirakan.

Stroke merupakan urutan kedua penyakit mematikan setelah penyakit

Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan

yang mengalami CVA bleeding.

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa

ditandai dengan kelemahan ekstremitas, nyeri kepala, mual muntah. Penyebab

dari CVA bleeding Penyebab stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh

adalah: Tekanan darah tinggi (hipertensi) dan ketidaknormalan pembuluh darah

Perawat mempunyai peran dan tugas penting untuk membantu dalam

memberikan O2, dan memonitoring kemampuan pasien untuk perawatan diri

kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak. Pengaruh

kortikostreoid terutama dapat dilihat pada keadaan-keadaan seperti nyeri kepala

kortikosteroid belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yang